国产高清日日夜夜操,久草综合在线婷婷色,国产久久久,久久99亚洲激情,色综合婷婷淫,夜夜久久精品国产,美女起爽视频,91亚洲色,久久青青草在线视频

社區(qū)老年人需求調(diào)研表

1. 您的性別：
2. 年齡
3. 聯(lián)系電話
4. 緊急聯(lián)系人（關(guān)系）及電話
5. 居住地址（棟/單元/號）
6. 戶籍情況
7. 居住時間
8. 居住情況
9. 其他居住情況
10. 自理能力
11. 慢性病情況
12. 其他慢性病
13. 用藥情況
14. 視力聽力
15. 半年內(nèi)住院史
16. 住院原因
17. 家庭醫(yī)生簽約
18. 月收入
19. 子女經(jīng)濟支持
20. 醫(yī)療保障
21. 是否低保/特困
22. 子女數(shù)量
23. 子女居住情況
24. 子女探望頻率
25. 主要照料者
26. 社交活動
27. 主要困難
28. 其他困難
29. 服務需求評估
  • 非常需要
  • 需要
  • 不需要
  • 每天（隨時）
  • 每周2-3次（預約）
  • 每周1次
日間文娛活動
健康檢查/義診
上門送餐
低償送餐上門服務（電梯樓1元/單；步梯樓4層以下1元/單，5層以上2元/單）
家政保潔
個人護理（助浴等）
陪同就醫(yī)
心理慰藉/聊天
智能設備教學
法律援助
30. 其他需求
更多問卷 復制此問卷
奈曼旗| 五家渠市| 丰顺县| 垣曲县| 铁力市| 定州市| 文山县| 丰顺县| 南开区| 班玛县| 余江县| 巴青县| 东城区| 泰兴市| 资兴市| 贵州省| 行唐县| 卓资县| 固始县| 玉溪市| 库车县| 阿克苏市| 文化| 布尔津县| 余姚市| 易门县| 宁河县| 阳曲县| 广灵县| 麻江县| 开江县| 高要市| 长泰县| 扬中市| 合作市| 西峡县| 如东县| 南投市| 三门峡市| 海原县| 漠河县|