淮安市第三人民醫(yī)院健康教育知識(shí)知曉調(diào)查表（門急診）

尊敬的患者朋友：您好!

請(qǐng)您對(duì)以下條目閱讀后，予以真實(shí)、有效的評(píng)價(jià)我們的健康教育工作。此問(wèn)卷不記名，請(qǐng)不要有顧慮，謝謝配合！

日期：2026.04.27 調(diào)查部門：護(hù)理部

一般資料:

1. 您所在的科室?

A十五區(qū)B 二十區(qū)

2. 您的性別?

A男B女

3. 您的職業(yè)?

A干部B工人C農(nóng)民D家務(wù)E其他

4. 您的年齡?

A 10歲以下B 10-20歲C 20-30歲D 30-40歲E 40-50歲F 50-60歲G 60-70歲H 70-80歲I 80歲以上

5. 您的文化程度?

A 本科以上B 大專C 高中/中專D 初中E 小學(xué)F 文盲

6. 你的聯(lián)系電話:

基本項(xiàng)目:

7. 您是否知曉病房的環(huán)境（衛(wèi)生間、配餐間、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、茶水爐、食堂的位置）?

A知曉B基本知曉C不知曉

8. 您是否知曉病區(qū)的規(guī)章制度?

A知曉B基本知曉C不知曉

9. 您是否知道護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的姓名?

A知曉B基本知曉C不知曉

10. 您是否了解自己的安全防護(hù)措施（防跌倒等）?

A知曉B基本知曉C不知曉

11. 您是否了解所患疾病的名稱、病因、癥狀?

A知曉B基本知曉C不知曉

12. 您是否了解所患疾病治療方法?

A知曉B基本知曉C不知曉

13. 您是否知曉所用藥物的名稱、作用、不良反應(yīng)及給藥時(shí)間?

A知曉B基本知曉C不知曉

14. 您是否知曉檢查的目的及注意事項(xiàng)?

A知曉B基本知曉C不知曉

15. 您是否知曉飲食注意事項(xiàng)?

A知曉B基本知曉C不知曉

16. 您是否了解疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)（藥物使用、功能鍛練、定期檢查）?

A知曉B基本知曉C不知曉

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