醴陵市農(nóng)村助老服務(wù)供給減輕家庭照料負(fù)擔(dān)調(diào)查問卷

1. 您的性別：

A. 男B. 女

2. 您的年齡：

A. 30歲以下B. 31-40歲C. 41-50歲D. 51-60歲E. 60-69歲F. 70歲及以上

3. 您的文化程度：

A. 未上過學(xué)B. 小學(xué)C. 初中D. 高中/中專E. 大專及以上

4. 您與老人的關(guān)系：

A. 配偶（本人是老人配偶）B. 兒子C. 兒媳D. 女兒E. 女婿F. 孫輩G. 其他

5. 家庭人均月收入：

A. 500元以下B. 501-1000元C. 1001-2000元D. 2001-3000元E. 3001-5000元F. 5001元以上

6. 家中被照料老人年齡（若多位老人，按年齡最大的填）：

A. 60-79歲B. 70-79歲C. 80-89歲D. 90-99歲E. 100歲以上

7. 老人健康/自理狀況：

A. 完全自理（無需照料）B. 基本自理（偶爾需協(xié)助）C. 半自理（經(jīng)常需照料：穿衣、如廁、吃飯等）D. 失能（大部分時間需專人照料）E. 完全失能（長期臥床/嚴(yán)重癡呆，需全天照料）

8. 老人居住方式：

A. 獨居B. 僅與老伴同住C. 與您（子女）同住D. 輪流在子女家住E. 住敬老院

9. 您家老人目前主要由誰照料？（可多選）

A. 配偶（本人作為老人配偶）B. 兒子/兒媳C. 女兒/女婿D. 孫輩E. 雇傭保姆/護工F. 村委會/志愿者G. 敬老院/日間照料中心

10. 您本人每周照料老人的時長：

A. 0小時B. 少于10小時C. 10-20小時D. 21-40小時E. 40小時以上（近似專職）

11. 照料內(nèi)容（可多選）：

A. 日常飲食（做飯/助餐）B. 個人衛(wèi)生（助浴、理發(fā)、洗衣）C. 起居照料（穿衣、翻身、如廁）D. 陪同就醫(yī)、買藥、體檢E. 代購代繳、家務(wù)協(xié)助F. 康復(fù)護理、用藥提醒G. 陪伴談心、精神慰藉H. 夜間照看、應(yīng)急處理I. 其他

12. 您認(rèn)為當(dāng)前家庭照料負(fù)擔(dān)：

A. 很輕B. 較輕C. 一般D. 較重E. 很重（難以承受）

13. 照料帶來的主要負(fù)擔(dān)（可多選）：

A. 經(jīng)濟壓力大（醫(yī)藥費、護理費、生活費）B. 時間精力不足（影響工作、農(nóng)活、個人生活）C. 缺乏專業(yè)照護知識（不會護理、康復(fù)）D. 心理壓力大（焦慮、疲憊、情緒壓抑）E. 家庭成員分工矛盾F. 無明顯負(fù)擔(dān)

14. 您認(rèn)為當(dāng)前家庭照料負(fù)擔(dān)：

A. 很輕?B. 較輕?C. 一般?D. 較重?E. 很重（難以承受）

15. 您家是否使用過任何助老服務(wù)？（單選）

A. 是（請繼續(xù)回答第16、17題，然后跳過第18題）B. 否（請?zhí)^第16、17題，直接回答第18題）

16. 您使用過以下哪些助老服務(wù)？（可多選，僅第15題選“是”者答）

A. 長者餐廳助餐/送餐（“幸福食光”）B. 上門照料（助潔、助浴、助行）C. 日間照料中心（白天托管、活動）D. 醫(yī)療康復(fù)（上門體檢、慢病管理、康復(fù)）E. 適老化改造（扶手、防滑、無障礙）F. 緊急救援/呼叫服務(wù)G. 文化娛樂、心理疏導(dǎo)H. 其他

17. 您對已使用助老服務(wù)的整體滿意度？（僅第15題選“是”者答）

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不滿意E. 很不滿意

18. 您家完全未使用助老服務(wù)的主要原因？（可多選，僅第15題選“否”者答）

A. 不知道有這些服務(wù)B. 服務(wù)點太遠(yuǎn)、不方便C. 收費太高、負(fù)擔(dān)不起D. 服務(wù)項目少、不實用E. 服務(wù)質(zhì)量差、不專業(yè)F. 老人不愿接受外人服務(wù)G. 家庭能自行照料，無需外部服務(wù)H. 其他

19. 您認(rèn)為助老服務(wù)是否減輕了家庭照料負(fù)擔(dān)？

A. 大幅減輕B. 有所減輕C. 效果一般D. 基本沒減輕E. 反而增加麻煩F. 未使用過，無法評價

20. 助老服務(wù)主要減輕了哪方面負(fù)擔(dān)？（可多選）

A. 日常照料時間精力B. 經(jīng)濟支出壓力C. 專業(yè)照護難度D. 心理精神壓力E. 未減輕任何負(fù)擔(dān)

21. 若完全沒有助老服務(wù)，您家庭照料負(fù)擔(dān)會：

A. 大幅加重B. 有所加重C. 差不多D. 更輕松（不麻煩外人）E. 不確定

22. 您家庭最需要的助老服務(wù)（）：

A. 低價助餐/送餐B. 定期上門助浴、理發(fā)、保潔C. 日間托管照料D. 上門醫(yī)療、康復(fù)、體檢E. 陪同就醫(yī)、代買代辦F. 適老化改造補貼G. 緊急呼叫、應(yīng)急救援H. 心理疏導(dǎo)、陪伴聊天I. 文化娛樂、老年課堂J. 照護技能培訓(xùn)（給家屬）K. 無需求

23. 您能接受的助老服務(wù)價格（每月）：

A. 100元以下B. 101-300元C. 301-500元D. 501元以上E. 無法承擔(dān)，需要完全免費F. 視服務(wù)內(nèi)容而定

24. 您希望助老服務(wù)改進的方向（可多選）：

A. 擴大覆蓋、村村都有服務(wù)點B. 降低價格、提高補貼C. 增加服務(wù)項目、更貼合需求D. 提升服務(wù)人員專業(yè)水平E. 簡化申請流程、更便捷F. 加強服務(wù)監(jiān)督、保障質(zhì)量G. 其他

25. 對醴陵市農(nóng)村助老服務(wù)的其他建議：__________________________________

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