《成都市新都區(qū)留守老人社區(qū)健康服務(wù)管理影響因素》調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的爺爺/奶奶：

您好！我是來(lái)自成都醫(yī)學(xué)院大健康與智能工程學(xué)院的學(xué)生。為了解新都區(qū)留守老人的健康狀況和對(duì)社區(qū)健康服務(wù)的需求與意見(jiàn)，特開(kāi)展此次調(diào)查。本問(wèn)卷不記名，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴(yán)格保密您的信息。懇請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況放心填寫(xiě)，感謝您的支持與配合！

說(shuō)明： “留守老人”指您的子女因工作、學(xué)習(xí)等原因長(zhǎng)期不在身邊（通常半年以上），您獨(dú)自或與配偶一起居住生活。

1. 您的性別

女男

2. 您的年齡

55-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您的文化程度

未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專(zhuān)及以上

4. 您目前的居住情況

獨(dú)居僅與配偶同住與晚輩同住其他

5. 您目前主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選

自己的退休金/養(yǎng)老金子女或親屬資助自己勞動(dòng)或工作收入政府或社會(huì)救助（如低保）其他

6. 您的子女長(zhǎng)期在外（不在身邊）的情況是

一個(gè)子女在外兩個(gè)子女在外三個(gè)及以上子女在外子女均不在身邊

7. 您是否患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病、關(guān)節(jié)炎等）？

無(wú)1種2種3種及以上

8. 您認(rèn)為自己目前的健康狀況如何

很好較好一般較差很差

9. 您日?；顒?dòng)（如吃飯、穿衣、室內(nèi)走動(dòng)、日常洗漱等）是否需要他人幫助？

完全自理，不需要幫助部分需要幫助完全需要幫助臥床不起

10. 您目前參加的是哪種醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有參加任何醫(yī)保不清楚

11. 您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)您所在的社區(qū)提供有以下健康服務(wù)（可多選）？

基本醫(yī)療服務(wù)（看病、拿藥）慢性病管理（定期隨訪(fǎng)、測(cè)血壓血糖）健康講座康復(fù)護(hù)理服務(wù)上門(mén)看病、送藥服務(wù)精神關(guān)懷/聊天陪伴/老年活動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)都不清楚/沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)

12. 您是否簽約了“家庭醫(yī)生”？

已簽約未簽約，但聽(tīng)說(shuō)過(guò)未簽約，也沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)

13. 過(guò)去一年里，您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的頻率是？

從不1-2次3-5次6次及以上

14. 當(dāng)您感覺(jué)身體不適時(shí)，您通常首先怎么做？

立即去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生院去大醫(yī)院自己買(mǎi)點(diǎn)藥吃打電話(huà)給子女或親戚不管它，等等看

15. 您對(duì)目前能享受到的社區(qū)健康服務(wù)的總體滿(mǎn)意度是？

非常滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意一般比較不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

16. 您在獲取社區(qū)健康服務(wù)時(shí)，是否遇到過(guò)以下困難（可多選）？

距離遠(yuǎn)，交通不方便沒(méi)人陪著去，自己去不了費(fèi)用高，負(fù)擔(dān)不起不知道有這些服務(wù)/不知道怎么用服務(wù)時(shí)間與自己的時(shí)間對(duì)不上不愿意麻煩別人對(duì)醫(yī)生的水平不信任覺(jué)得服務(wù)沒(méi)什么用身體不便

17. 您的子女通常多久與您聯(lián)系一次（電話(huà)或回家）？

幾乎每天每周1-2次每月1-2次數(shù)月1次甚至更少

18. 當(dāng)您生病或需要去醫(yī)院時(shí)，通常是誰(shuí)陪您去？

老伴子女（專(zhuān)程回來(lái)）孫輩或其他親戚鄰居/朋友社區(qū)工作人員/志愿者自己一個(gè)人去去不了，就算了

19. 您生病時(shí)，子女能夠提供以下哪些支持（可多選）？

經(jīng)濟(jì)支持（給錢(qián)看?。?/label>精神安慰（打電話(huà)關(guān)心）照顧，陪同就醫(yī)幫忙聯(lián)系或了解醫(yī)療資源基本幫不上忙

20. 您與鄰居、村里/社區(qū)里其他老人的關(guān)系如何？

很密切，經(jīng)?；ハ鄮椭?/label>一般，偶爾走動(dòng)不太熟，很少來(lái)往

21. 您所在的社區(qū)（村）是否有組織過(guò)針對(duì)老人的健康檢查、義務(wù)診療或健康講座等活動(dòng)？

經(jīng)常有（一年3次以上）偶爾有（一年1-2次）很少或幾乎沒(méi)有不清楚

22. 您對(duì)政府針對(duì)老年人的福利政策（如高齡補(bǔ)貼、免費(fèi)體檢、慢性病報(bào)銷(xiāo)等）了解程度如何？

非常了解知道一些聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但不清楚具體內(nèi)容完全不清楚

23. 您認(rèn)為現(xiàn)有的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)對(duì)您來(lái)說(shuō)：

報(bào)銷(xiāo)比例高，看病很便宜報(bào)銷(xiāo)比例一般，還能接受報(bào)銷(xiāo)比例偏低，負(fù)擔(dān)還是重不清楚/沒(méi)關(guān)注過(guò)

24. 您最希望社區(qū)為您提供以下哪些健康服務(wù)（可多選，限選3項(xiàng)）？

定期上門(mén)巡診或體檢更方便、便宜的基本看病拿藥服務(wù)慢性病長(zhǎng)期處方和用藥指導(dǎo)康復(fù)護(hù)理或中醫(yī)理療緊急情況下的救助（如一鍵呼叫）健康知識(shí)講座（如何防跌倒、養(yǎng)生等）陪診或代取藥服務(wù)組織老年活動(dòng)、提供精神慰藉其他

25. 您認(rèn)為社區(qū)在改善老年人健康服務(wù)方面，最需要改進(jìn)的是哪里（可多選）？

增加服務(wù)內(nèi)容降低服務(wù)收費(fèi)增加人手，提高服務(wù)態(tài)度和專(zhuān)業(yè)水平加大宣傳提供上門(mén)服務(wù)，解決出行難問(wèn)題其他

26. 您對(duì)于未來(lái)的養(yǎng)老和健康服務(wù)，最大的擔(dān)憂(yōu)是什么？（選答，可簡(jiǎn)要說(shuō)明）

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