消化道腫瘤患者PG-SGA量表[復(fù)制]

尊敬的參與者：

您好！本問卷用于收集您的營養(yǎng)狀況，僅用于本次學(xué)術(shù)研究，所有信息嚴(yán)格保密、僅作統(tǒng)計(jì)分析使用，懇請您如實(shí)填寫，感謝您的配合！

1. 1個(gè)月內(nèi)體重下降率

≥10%5%～9.9%3%~4.9%2%～2.9%0～1.9%

2. 6個(gè)月內(nèi)體重下降率

≥20%10%～19.9%6%~9.9%2%～5.9%0～1.9%

3. 2周內(nèi)體重

無變化下降

4. 在過去的一個(gè)月里，我的進(jìn)食情況與平時(shí)情況相比

無變化大于平常小于平常

5. 我目前進(jìn)食

正常飲食正常進(jìn)食，但比正常情況少進(jìn)食少量固體食物只能進(jìn)食流質(zhì)食物只能口服營養(yǎng)制劑幾乎吃不下食物只能依賴管飼或靜脈營養(yǎng)

6. 近2周來，我有以下的問題，影響我的飲食：

沒有飲食問題惡心口干便秘食物沒有味道食物氣味不好吃一會(huì)兒就飽了其他（如抑郁、經(jīng)濟(jì)問題、牙齒問題）口腔潰瘍吞咽困難腹瀉嘔吐疼痛（部位）沒有食欲，不想吃飯

7. 在過去的一個(gè)月，我的活動(dòng)：

正常，無限制與平常相比稍差，但尚能正?；顒?dòng)多數(shù)時(shí)候不想起床活動(dòng)，但臥床或坐著時(shí)間不超過12h活動(dòng)很少,一天多數(shù)時(shí)間臥床或坐著幾乎臥床不起，很少下床

8. 合并疾病

腫瘤艾滋病呼吸或心臟疾病惡液質(zhì)存在開放性傷口或腸瘺或壓瘡創(chuàng)傷

9. 年齡

未超過65歲超過65歲

10. 發(fā)熱

無（0）輕：37.2~38.3℃中：38.3~38.8 ℃重：>38.8℃

11. 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間

無（0）輕：＜72h中：72h重：>72h

12. 是否用激素（強(qiáng)的松）

無（0）輕：低劑量(<10mg/d強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素)中：中劑量(10mg/d~30mg/d強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素)重：大劑量（>30mg/d強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素)

13. 顳部顳肌

看不到明顯的凹陷輕度凹陷凹陷顯著凹陷

14. 鎖骨部位（胸部三角?。?/legend>

青年男性看不到鎖骨，女性及成年男性看到但不凸出。部分突出突出明顯突出

15. 肩部（三角?。?/legend>

圓形肩峰輕度突出介于二者之間肩鎖關(guān)節(jié)方形，骨骼突出

16. 骨間肌

拇指和食指對捏時(shí)，肌肉突出，女性可平坦。平坦平坦和凹陷明顯凹陷

17. 肩胛骨（背闊肌、斜方肌、三角?。?/legend>

肩胛骨不突出，肩胛骨內(nèi)側(cè)不凹陷。肩胛骨輕度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間輕度凹陷。肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間凹陷。肩胛骨明顯凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間顯著凹陷。

18. 大腿（股四頭肌）

圓潤，張力明顯。輕度消瘦，肌肉較弱。介于二者之間。大腿明顯消瘦，幾乎無肌張力。

19. 小腿（腓腸?。?/legend>

肌肉發(fā)達(dá)。消瘦，有肌肉輪廓。消瘦，肌肉輪廓模糊。消瘦，無肌肉輪廓，肌肉松弛無力。

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