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“醫(yī)社聯(lián)護(hù)”慢性病防治調(diào)查問卷
1. 您的年齡
18到44歲
45到59歲
60到74歲
74歲以上
2. 您的性別
男性
女性
3. 您是否患有以下慢性病
高血壓
糖尿病
高血脂
冠心病
以上均無
4. 您是否了解慢性病如高血壓糖尿病的危害
非常了解
基本簡介
不太了解
完全不了解
5.
您獲取慢性病防治知識的主要途徑是（可多選）：
社區(qū)醫(yī)生
醫(yī)院診療指導(dǎo)
電視或互聯(lián)網(wǎng)
家人分享
6. 您日常飲食是否注重低鹽、低糖、低脂：
嚴(yán)格遵循
偶爾注意
很少在意
完全不關(guān)心
7. 您每周的運(yùn)動頻率是
三次及以上
1到2次
偶爾運(yùn)動
幾乎不運(yùn)動
8. 您是否有吸煙或飲酒的習(xí)慣
既不吸煙也不飲酒
既吸煙又飲酒
僅吸煙不飲酒
僅飲酒不吸煙
9. .對于已患慢性病的居民：您是否規(guī)律服藥、定期監(jiān)測血壓/血糖：
一直堅(jiān)持
偶爾間斷
經(jīng)常補(bǔ)遵循
未患病，無需操作
10.
您是否參與過社區(qū)組織的慢性病防治講座、義診、體檢等活動：
多次參與
偶爾參與
聽說過但沒參加過
從未了解過
11. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大?；蛞陨?/label>
12. 對于社區(qū)開展慢性病防治您有哪些意見或建議？
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