填空題：您的年齡？

單選題：您的性別？

男女

填空題：填表日期（格式：2026-05-02）

單選題：您通常的排便頻率是？

每天1～2次每天1次每2～3天1次每周少于3次每天超過(guò)3次不規(guī)律

單選題：您是否有固定的排便時(shí)間？

有，通常是________（如：早晨）沒(méi)有

單選題：排便時(shí)是否需要用力？

不需要偶爾需要經(jīng)常需要幾乎每次都需要

單選題：排便后有未排盡感（里急后重）嗎？

從不偶爾經(jīng)常幾乎每次

單選題：您的大便最常接近哪一型？（參照布里斯托分類）

1型：一顆顆硬球（像堅(jiān)果，難排出）2型：香腸狀，但表面凹凸不平3型：香腸狀，表面有裂痕4型：像香腸或蛇，光滑柔軟5型：斷邊光滑的柔軟團(tuán)塊，易排出6型：糊狀、蓬松邊緣不齊7型：水狀，無(wú)固體成分

單選題：通常大便顏色為？

黃褐色棕褐色深棕色綠色灰白色/陶土色鮮紅色黑色/柏油樣其他

單選題：是否曾發(fā)現(xiàn)大便帶血或黏液？

從未偶有鮮血附于表面大便混有暗紅血黑便便中帶白色/透明黏液其他異常：

單選題：排便時(shí)或排便后是否有腹痛或腹部不適？

從不偶爾經(jīng)常幾乎每次

多選題：近3個(gè)月是否出現(xiàn)過(guò)以下情況？（可多選）

腹脹/脹氣惡心食欲下降不明原因消瘦排便習(xí)慣突然改變腹瀉持續(xù)超過(guò)2周便秘超過(guò)3個(gè)月以上均無(wú)

填空題：您每日飲水約幾杯？（1杯≈250ml）

多選題：是否常吃以下食物？（可多選）

蔬菜水果粗糧/全谷物油炸食品辛辣食物奶制品咖啡/濃茶

單選題：您的運(yùn)動(dòng)頻率？

幾乎不運(yùn)動(dòng)每周1～2次每周3～5次每天運(yùn)動(dòng)

單選題：是否有腸道疾病史或腸癌家族史？

無(wú)有：

單選題：是否服用可能影響排便的藥物（如止痛藥、鐵劑、抗生素等）？
無(wú)
有：________

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