產(chǎn)婦分娩計(jì)劃調(diào)查問(wèn)卷

歡迎參加本次分娩計(jì)劃調(diào)查，以下內(nèi)容將幫助醫(yī)護(hù)人員了解您的分娩偏好，以便在確保母嬰安全的前提下提供更個(gè)性化的服務(wù)。請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)意愿作答。

1. 孕婦姓名

2. 您的年齡？

20-24歲25-29歲30-34歲35-39歲40歲及以上

3. 您現(xiàn)在的孕周是？

20周及以下21-28周29周-36周37周及以上

4. 預(yù)產(chǎn)期

5. 您是否有過(guò)生育經(jīng)歷？

是，有過(guò)陰道分娩經(jīng)歷是，有過(guò)剖宮產(chǎn)經(jīng)歷否，首次懷孕

6. 您首選的分娩方式?

陰道分娩剖宮產(chǎn)尚未確定

7. 您是否了解過(guò)陰道分娩？

非常了解比較了解一般了解不太了解完全不了解

8. 您選擇陰道分娩的主要原因？

對(duì)母嬰更有利恢復(fù)更快符合自然生理過(guò)程減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

9. 如果醫(yī)生評(píng)估您適合陰道分娩，您的意愿？

非常愿意比較愿意一般愿意不太愿意非常不愿意

10. 您對(duì)陰道分娩的顧慮有哪些？

分娩疼痛難以忍受產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)可能出現(xiàn)難產(chǎn)對(duì)胎兒安全有擔(dān)憂產(chǎn)后盆底損傷其他顧慮

11. 您獲取分娩相關(guān)的知識(shí)的主要途徑？

醫(yī)院產(chǎn)前課程專業(yè)書籍網(wǎng)絡(luò)資料親友分享經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生咨詢其他途徑

12. 產(chǎn)程中希望的陪伴人員

丈夫母親專業(yè)陪產(chǎn)人員

13. 是否希望在待產(chǎn)過(guò)程中自由活動(dòng)并選擇舒適體位

是否

14. 是否希望盡量減少不必要的內(nèi)診檢查次數(shù)

是否

15. 疼痛應(yīng)對(duì)方式的優(yōu)先選擇

優(yōu)先使用非藥物鎮(zhèn)痛（如呼吸法、按摩、分娩球）優(yōu)先考慮藥物鎮(zhèn)痛（如硬膜外麻醉）視疼痛程度再?zèng)Q定

16. 是否接受在需要時(shí)使用藥物鎮(zhèn)痛（如硬膜外麻醉）

是，請(qǐng)?jiān)谖乙髸r(shí)進(jìn)行評(píng)估否，不考慮藥物鎮(zhèn)痛

17. 關(guān)于會(huì)陰處理的意愿

盡量保持會(huì)陰完整，非醫(yī)學(xué)需要不希望進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切聽從醫(yī)生建議，必要時(shí)接受會(huì)陰側(cè)切

18. 胎兒娩出后是否希望立即進(jìn)行母嬰皮膚接觸

是否

19. 關(guān)于延遲斷臍的意愿

希望延遲斷臍（至少1-2分鐘或臍帶搏動(dòng)停止后）聽從醫(yī)護(hù)人員安排

20. 新生兒第一口食物的選擇

希望是母乳，除非有醫(yī)學(xué)指征不添加配方奶接受在必要時(shí)添加配方奶

21. 關(guān)于胎盤娩出的意愿

希望胎盤自然娩出，如需用藥請(qǐng)告知聽從醫(yī)護(hù)人員安排

22. 其他特殊需求或補(bǔ)充說(shuō)明

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