乳腺癌幸存者內(nèi)分泌治療的性健康和用藥依從性基本信息調(diào)查

1. 1.匿名編號:______（由研究者填寫，用于資料保密與識別）

2. 2.年齡:______歲

3.婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

4.教育程度:

小學(xué)及以下初中高中 / 中專大專本科碩士及以上

5.職業(yè)狀態(tài):

在職退休失業(yè)全職照顧家庭其他

6.家庭月總收入（元）:

5000 及以下5001-1000010001-2000020001-3000030001 及以上

7.主要照顧者/親密伴侶情況

有固定照顧者（關(guān)系:______）□有親密伴侶（關(guān)系穩(wěn)定 / 不穩(wěn)定:______）無照顧者及親密伴侶 □其他（請注明）______

8. 8.乳腺癌確診時間:_________年_________月

9.乳腺癌病理類型

導(dǎo)管癌小葉癌髓樣癌粘液癌其他

10.癌癥分期（確診時）:

Ⅰ 期Ⅱ 期Ⅲ 期Ⅳ 期不詳（可咨詢醫(yī)護(hù)人員后補(bǔ)充）

11.已接受的主要治療方式

手術(shù)治療化療放療靶向治療內(nèi)分泌治療其它

12.術(shù)后恢復(fù)階段:

術(shù)后 1 年內(nèi)術(shù)后 1-3 年術(shù)后 3-5 年術(shù)后 5 年及以上

13.是否有其他慢性疾病

是否

14.目前正在服用的乳腺癌相關(guān)內(nèi)分泌藥物

他莫昔芬來曲唑阿那曲唑依西美坦托瑞米芬戈舍瑞林

15. 15.其他輔助藥物（如止痛、補(bǔ)鈣等）:藥物名稱:_________，劑量:_________

16. 16.用藥時長:_________年_________月（自開始服用當(dāng)前主要乳腺癌相關(guān)藥物起算）

17.每日服藥頻率

一次兩次三次按需服用

18.獲取用藥指導(dǎo)的主要途徑

主治醫(yī)師護(hù)士藥師病友交流網(wǎng)絡(luò)平臺家人朋友其他

19.近1個月內(nèi)漏服藥物情況

無漏服偶爾漏服（1-2次）經(jīng)常漏服（3次以上）曾自行減量/停藥

20.確診乳腺癌前的性生活頻率

每月 1 次及以下每月 2-4 次每周 1-2 次每周 3 次及以上無性生活

21.患病后是否有性生活需求

有無不確定/暫無

22.是否與伴侶討論過性健康相關(guān)問題

經(jīng)常討論偶爾討論很少討論從未討論無伴侶

23.是否接受過性健康相關(guān)指導(dǎo)

是否

24.目前是否存在性健康困擾

無困擾性欲下降性交疼痛陰道干燥性喚起困難對身體形象擔(dān)憂影響性生活其他（請注明）

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