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幼兒依戀行為與入園分離焦慮調(diào)查問卷（家長版）

問卷中所列的行為是一般的幼兒常見的行為，這些行為沒有好壞對錯之分，我們只是想知道這些行為與您的孩子的具體行為相符程度如何？請您根據(jù)孩子在本學(xué)期九月份以來的一般情況下的表現(xiàn)，盡量客觀真實地作答，問卷僅作為研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)所用，一定會對您所作的問卷完全保密！
第一部分 基本信息
1. 幼兒姓名
2. 性別
3. 出生年月
4. 父親學(xué)歷
5. 父親職業(yè)
6. 母親學(xué)歷
7. 母親職業(yè)
8. 填問卷者
第二部分 幼兒依戀行為表現(xiàn)（評分：1 完全不符合 2 有點符合 3 基本符合 4 很符合 5 非常符合）
9. 每當(dāng)早晨要來幼兒園時，孩子會很愿意來
10. 每周一早晨，孩子一般不愿意來幼兒園，會不高興或哭鬧
11. 到教室后，孩子會要求再和家長待一會兒，讓抱抱她/他等
12. 到教室后，孩子會有多種借口 (找東西、上廁所) 不讓我馬上離去
13. 當(dāng)我送孩子到教室后，孩子能主動與我道別，讓我離去
14. 當(dāng)我離去時，孩子只會強(qiáng)調(diào)讓我盡早來接他，不會哭鬧
15. 孩子進(jìn)入教室后，能立刻與其他小朋友打招呼，玩耍在一起
16. 當(dāng)我離去時，孩子會邊流淚，邊和我再見，但不要求回家
17. 孩子在我走后，會不高興，會仍持續(xù)大哭，或變得很生氣
18. 快到接孩子的時間，我會提前安排好事情，盡量早地來幼兒園
19. 孩子看到我，會高興的跑過來撲到我懷里，要求回家
20. 孩子見到我，會主動告訴我在幼兒園里發(fā)生的一些事情
21. 見到孩子后，我會首先親親孩子，抱抱孩子
22. 我去接孩子時，孩子會磨蹭著不回家，要求再在幼兒園里玩一會兒
23. 見到我后，孩子會一直緊緊抓住我（手或衣襟），直到回家
24. 當(dāng)我要出門，把孩子留給家里的保姆、孩子的祖父母或其他親人時，孩子會哭鬧，要求和我在一起
25. 孩子在家里玩時，始終注意我在哪里，不時地叫我
26. 孩子明顯表現(xiàn)出下列行為模式：離開我去玩一會兒；又回到我身邊玩一會兒；然后再離開我去玩一會兒
27. 遇有陌生人來訪，孩子會害羞地笑著跑到我這里來，或躲在身后偷看
28. 孩子在被驚嚇或不高興時，如果我抱抱他，他就能停止哭泣，很快恢復(fù)好情緒
29. 孩子常常會不等我招呼就主動摟著我或依偎在我身旁
溫馨提示 以下 10 道題為專門測評幼兒入園分離焦慮表現(xiàn)，仍按照：1 完全不符合、2 有點符合、3 基本符合、4 很符合、5 非常符合 如實作答。
第三部分 小班幼兒入園分離焦慮行為表現(xiàn)
30. 入園時會大聲哭鬧
31. 與家長分離后會默默哭泣
32. 入園時情緒波動明顯，難以平靜
33. 入園后會反復(fù)說同樣的話（如 “我要媽媽”“我要回家”）
34. 入園時明顯依賴自帶物品（如玩具、毛巾、小被子等）
35. 入園后進(jìn)餐狀態(tài)異常（如拒吃、食欲明顯下降）
36. 入園午睡狀態(tài)異常（如難以入睡、哭鬧、頻繁醒來）
37. 在集體活動中常獨自靜坐，不愿參與
38. 入園后表現(xiàn)出對教師的過度依戀
39. 游戲時常獨自活動，不愿與同伴交往
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