成人腎移植受者服藥依從性調(diào)查問卷

尊敬的病友：

您好！本問卷旨在了解您服用免疫抑制藥物的情況及可能的影響因素，以便為您提供更好的支持。請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況填寫，答案無對(duì)錯(cuò)之分。感謝您的配合！

1. 年齡

2. 性別

男女

3. 身高(cm)

4. 體重(kg)

5. 居住地

城鎮(zhèn)農(nóng)村

6. 目前工作狀態(tài)

在職退休無業(yè)在校

7. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

8. 婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

9. 醫(yī)療付費(fèi)方式

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公費(fèi)醫(yī)療自費(fèi)商業(yè)保險(xiǎn)

10. 家庭月總收入（元）

≤30003000~59996000~10000>10000

11. 您認(rèn)為目前經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)如何？

無較輕一般較重很大非常大

12. 移植術(shù)后時(shí)間（年）

＜1年1~＜5年5~＜10年≥10年

13. 術(shù)前透析時(shí)間（月）

無透析＜6個(gè)月6~12個(gè)月>12個(gè)月

14. 器官來源

尸體供腎活體供腎

15. 術(shù)后是否存在并發(fā)癥？

是否

16. 術(shù)后是否發(fā)生過排斥反應(yīng)？

是否

17. 最近一次腎功能指標(biāo)（血肌酐，μmol/L）

18. 當(dāng)前使用的免疫抑制劑方案（可多選）

他克莫司環(huán)孢素霉酚酸酯嗎替麥考酚酯西羅莫司潑尼松其他

19. 在過去4周內(nèi)，您是否曾漏服過一次您的免疫抑制劑藥物？

是否

20. 在過去4周內(nèi)，您是否曾將服藥時(shí)間推遲或提前了2小時(shí)以上？

是否

21. 在過去4周內(nèi)，您是否曾自行減少免疫抑制劑的藥量，或者完全停藥一次或一整天？

是否

22. 自您上次來醫(yī)院隨訪（或上次填寫問卷）之后，您是否曾完全停止服用免疫抑制劑？

是否

23. 您是否了解免疫抑制劑的作用與風(fēng)險(xiǎn)？

非常了解有些了解一般不太了解完全不了解

24. 您是否曾經(jīng)因經(jīng)濟(jì)原因減少或停用過免疫抑制劑？

是否

25. 您對(duì)藥物副作用的擔(dān)心程度如何？

非常擔(dān)心有些擔(dān)心一般不太擔(dān)心完全不擔(dān)心

26. 您是否了解免疫抑制劑的使用注意事項(xiàng)？

是否

27. 您是否了解免疫抑制劑的使用禁忌？

是否

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