安寧療護(hù)決策偏好研究—家屬基本信息收集

本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究基本信息登記，全程匿名保密，數(shù)據(jù)僅用于研究篩選與建檔。

1. 您的年齡：

18-4445-5960歲及以上

2. 您的性別：

男女

3. 您的教育程度：

小學(xué)及以下初中高中 / 中專大專本科及以上

4. 您的職業(yè)狀態(tài)：

在職退休無業(yè) / 其他

5. 您與患者關(guān)系：

配偶子女父母其他親屬

6. 是否共同居住：

是否

7. 主要照護(hù)時長：

＜1 個月1-3 個月3-6 個月6 個月以上

8. 患者腫瘤類型與分期：________（填空）

9. 家庭照護(hù)分工：

本人主要照護(hù)多人輪流護(hù)工為主

10. 治療照護(hù)經(jīng)濟(jì)壓力：

無壓力較小一般較大非常大

11. 訪談編號（研究者填寫）：________

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