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安寧療護決策偏好研究—患者基本信息收集
本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究基本信息登記,全程匿名保密,數(shù)據(jù)僅用于研究篩選與建檔。
1. 您的年齡:
50-59
60-69
70-79
80歲及以上
2. 您的性別:
男
女
3. 您的教育程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
4. 您的職業(yè)狀態(tài):
在職
退休
無業(yè) / 其他
5. 您的醫(yī)保類型:
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
新農(nóng)合
其他
無
6. 疾病經(jīng)濟壓力:
無壓力
較小
一般
較大
非常大
7. 腫瘤診斷類型:________(填空題)
8. 目前腫瘤分期:
Ⅰ 期
Ⅱ 期
Ⅲ 期
Ⅳ 期
不清楚
9. 知曉病情時長:
<3 個月
3-6 個月
6-12 個月
1 年以上
10. 主要照護者:
配偶
子女
其他親屬
護工
其他
11. 宗教 / 精神寄托:
無
佛教
基督教
伊斯蘭教
其他
12. 訪談編號(研究者填寫):___________
關(guān)閉
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