QLICD-PU量表

以下每個(gè)問題均為單選，請(qǐng)根據(jù)您近一周內(nèi)的實(shí)際情況，選擇最符合您情況的選項(xiàng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1=完全沒有/一點(diǎn)也不，2=有一點(diǎn)，3=有些，4=相當(dāng)，5=非常嚴(yán)重。

1. 您有上腹部疼痛（酸痛）嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

2. 您有上腹部燒心感嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

3. 您在夜間或饑餓時(shí)有上腹部疼痛或不適嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

4. 您吃飯后疼痛或不適會(huì)減輕嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

5. 您有反酸嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

6. 您有噯氣（打嗝）嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

7. 您有腹脹嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

8. 您有口水增多（流涎）嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

9. 您排便正常嗎？

1分—完全正常2分—有一點(diǎn)異常3分—有些異常4分—相當(dāng)異常5分—非常異常

10. 做胃鏡檢查使您感到痛苦或煩惱嗎？

1分—完全沒有2分—有一點(diǎn)3分—有些4分—相當(dāng)5分—非常嚴(yán)重

11. 飲食方面的限制對(duì)您影響大嗎？

1分—完全沒有影響2分—有一點(diǎn)影響3分—有些影響4分—影響較大5分—影響非常大

12. 必須定時(shí)進(jìn)餐對(duì)您造成困擾嗎？

1分—完全沒有困擾2分—有一點(diǎn)困擾3分—有些困擾4分—困擾較大5分—困擾非常大

13. 您擔(dān)心自己的病會(huì)變成嚴(yán)重疾病嗎？

1分—完全不擔(dān)心2分—有一點(diǎn)擔(dān)心3分—有些擔(dān)心4分—比較擔(dān)心5分—非常擔(dān)心

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