調(diào)查問卷4/30

參與者一般情況調(diào)查表

尊敬的參與者:
您好!本問卷旨在了解您的基本情況,所有信息僅用于科學研究,并將被嚴格保密? 答案無對錯之分,請根據(jù)您的實際情況填寫?感謝您的支持與配合!

第一部分:基本信息

1. 1.調(diào)查編號:______(由研究者填寫)

2.您的性別:

男女其他不愿透露

3. 3.您的出生年月:____年____月(請?zhí)顚?

4.您的民族:

漢族少數(shù)民族(請注明:)

第二部分:社會與經(jīng)濟狀況

1.您的最高學歷:

初中及以下高中/中專大專本科碩士及以上

2.您目前的職業(yè)狀態(tài):

在校學生在職待業(yè)/失業(yè) 退休其他

3.您個人的平均月收入約為:

3000 元以下3001-6000 元6001-10000 元10001-15000 元15000 元以上不愿透露

一、高血壓患者自我效能評價表

(請您在符合條件的答案上選擇)

完全沒
基本沒
不確定
基本有
完全有

1.1 您對堅持定期復(fù)診有多少信心?

1.2 您對合理控制自己的情緒有多少信心?

1.3 您對堅持自我監(jiān)測血壓有多少信心?

1.4 您對堅持鍛煉身體有多少信心?

1.5 您對堅持低鹽低脂低膽固醇飲食有多少信心?

1.6 您對堅持按時按量吃飯有多少信心?

1.7 您對堅持每天按時服藥有多少信心?

1.8 您對按照醫(yī)生指導(dǎo)的劑量服藥有多少信心?

1.9 您對堅持長期服藥有多少信心?

1.10 您對戒煙有多少信心?

1.11 您對堅持少飲酒有多少信心?

二、Champion健康信念量表 (Champion's health belief model scale, CHBMS)

A易感性

完全不同意
不同意
無意見
同意
完全同意

A1我將來很可能會發(fā)生肺功能障礙。

A2我覺得我將來會發(fā)生肺功能障礙。

A3我在出院回家后很有可能發(fā)生肺功能障礙。

A4我發(fā)生肺功能障礙的機會很大

A5與其他CSCI患者相比,我更容易出現(xiàn)肺功能障礙。

B嚴重性

完全不同意
不同意
無意見
同意
完全同意

B1會發(fā)生肺功能障礙的想法使我害怕。

B2每當我想到會發(fā)生肺功能障礙,心跳會加快。

B3我害怕去考慮肺功能障礙。

B4我會發(fā)生肺功能障礙的想法將持續(xù)很長時間。

B5肺功能障礙將會影響我與家人和朋友的關(guān)系

B6如果我會發(fā)生肺功能障礙,我的全部生活將會被打亂。

B7如果我發(fā)生肺功能障礙,我的生命將會受到威脅

C益處

完全不同意
不同意
無意見
同意
完全同意

C1如果我進行規(guī)律的康復(fù)運動,我會覺得安心

C2如果我進行規(guī)律的康復(fù)運動,我將不會太擔心發(fā)生肺功能障礙及肢體功能障礙

C3規(guī)律的康復(fù)運動,能使我避免發(fā)生肺功能障礙及肢體功能障礙。

C4如果我進行規(guī)律的康復(fù)運動,將會降低我死于肺部并發(fā)癥的機率

C5如果我進行規(guī)律康復(fù)運動,將會降低我再入院的機率

C6如果我進行規(guī)律康復(fù)運動,將會控制其他不良反應(yīng)的發(fā)生。

D障礙

完全不同意
不同意
無意見
同意
完全同意

D1談及肺功能障礙及肢體功能障礙礙令我感覺不舒服

D2定期進行康復(fù)運動會令我擔心我的病情

D3定期進行康復(fù)運動令我感到尷尬

D4定期進行康復(fù)運動會花太多時間

D5定期進行康復(fù)運動令人不愉快

D6定期進行康復(fù)運動會增加花銷

E健康動力

完全不同意
不同意
無意見
同意
完全同意

E1我愿意早些發(fā)現(xiàn)自己的健康問題

E2保持良好的健康狀態(tài)對我很重要

E3為了促進健康,我努力學習更多的健康知識

E4我覺得進行改善健康的活動很重要

E5我的一天三餐營養(yǎng)均衡

E6我每周至少運動3次

E7即使我沒感到肺部不適,我也進行定期康復(fù)運動

F自我效能

完全不同意
不同意
無意見
同意
完全同意

F1我知道怎樣進行康復(fù)運動能減少肺功能障礙的發(fā)生機會。

F2我相信自己能夠合理安排時間,定期進行康復(fù)運動

F3如果我會發(fā)生肺功能障礙,我還會堅持進行康復(fù)運動。

F4我能識別肺功能及肢體功能改善或加重的改變

F5如果我定期進行康復(fù)運動,這將會預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)癥。

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