家庭社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老情況調(diào)查問(wèn)卷

1. 您的年齡：

50~59歲60~69歲70~79歲80歲及以上

2. 您的性別：

男女

3. 您的文化程度：

文盲小學(xué)初中高中及以上

4. 您的婚姻狀況：

已婚喪偶離異未婚

5. 您目前的居住方式：

與子女同住與配偶同住獨(dú)居居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

6. 您的月收入大致為：

1000元以下1000–3000元3000–5000元5000元以上

7. 您目前是否患有慢性疾病（可多選）：

高血壓糖尿病心腦血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病無(wú)其他

8. 您的日常生活自理能力：

完全自理部分自理不能自理

9. 您在哪些方面需要幫助（可多選）：

吃飯穿衣洗漱如廁行走

10. 您目前最需要的照護(hù)服務(wù)是（可多選）：

健康監(jiān)測(cè)慢病管理康復(fù)護(hù)理心理慰藉生活照料緊急救援

11. 您認(rèn)為最迫切的照護(hù)需求是（單選）：

醫(yī)療護(hù)理日常生活照料精神陪伴康復(fù)訓(xùn)練

12. 您是否有定期體檢習(xí)慣：

有沒(méi)有

13. 您是否感到孤獨(dú)或缺乏陪伴：

經(jīng)常偶爾很少從不

14. 您是否了解基本健康知識(shí)（如慢病管理）：

很了解一般不太了解

15. 您的日常照護(hù)主要由誰(shuí)提供：

子女配偶保姆社區(qū)工作人員自己

16. 您是否使用過(guò)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)：

經(jīng)常使用偶爾使用從未使用

17. 您使用過(guò)哪些服務(wù)（可多選）：

日間照料中心上門(mén)護(hù)理健康講座助餐服務(wù)助浴服務(wù)無(wú)

18. 您了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的渠道：

社區(qū)宣傳親友介紹自己查詢不清楚

19. 您每月使用社區(qū)服務(wù)的頻率：

從不1–2次3–5次5次以上

20. 如果未使用社區(qū)服務(wù)，原因是（可多選）：

不知道有這些服務(wù)距離太遠(yuǎn)不符合需求價(jià)格較高不信任服務(wù)質(zhì)量

21. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的總體滿意度：

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

22. 您對(duì)服務(wù)人員專(zhuān)業(yè)能力的評(píng)價(jià)：

很好較好一般較差

23. 您認(rèn)為目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)存在的問(wèn)題（可多選）：

服務(wù)項(xiàng)目少資源不足費(fèi)用較高專(zhuān)業(yè)人員不足宣傳不到位

24. 您是否愿意繼續(xù)使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)：

愿意視情況而定不愿意

25. 您希望社區(qū)增加哪些養(yǎng)老服務(wù)？
（請(qǐng)簡(jiǎn)單填寫(xiě)）

26. 您對(duì)改善社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)有什么建議？

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