神經(jīng)源性膀胱患者延續(xù)護(hù)理效果調(diào)查問卷（干預(yù)后）

尊敬的患者:
您好！為了解延續(xù)護(hù)理對神經(jīng)源性膀胱患者的實際效果，我們開展此次調(diào)查。問卷內(nèi)容僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保護(hù)您的隱私，數(shù)據(jù)將匿名處理，預(yù)計占用您5-8分鐘時間。請根據(jù)您的真實情況和感受填寫，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別:

A. 男B. 女

2. 2.?您的年齡:（___周歲）

3. 3.?您的病程（從確診神經(jīng)源性膀胱到現(xiàn)在）:（_____月）

4.您的文化程度:

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專D.大專E.本科F. 碩士及以上

5.您的病因（可多選，若選“其他”請注明）

A.脊髓損傷B.腦血管疾病C.神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤D.糖尿病神經(jīng)病變E. 其他（請注明:）

6.您是否有照護(hù)者協(xié)助進(jìn)行膀胱護(hù)理？

有（固定照護(hù)者，如配偶、子女、護(hù)工）無（完全自主護(hù)理）偶爾需要（僅在病情加重是需協(xié)助）

7.過去 3 個月內(nèi)，您是否出現(xiàn)過神經(jīng)源性膀胱相關(guān)并發(fā)癥?（可多選，無則選 “無”）

A.尿路感染（如尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱）B.尿失禁（無法控制排尿，導(dǎo)致衣物潮濕）C.膀胱結(jié)石D.腎積水E. 無并發(fā)癥

8.您的醫(yī)療費用支付方式是？

A.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險B. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險C.商業(yè)醫(yī)療保險D.自費E. 其他

9.疾病對您的日常生活影響程度如何?

A.無明顯影響（可正常工作、出行、社交）B.輕微影響（部分活動受限，如長時間外出需攜帶導(dǎo)尿用品）C.中度影響（日?；顒有杷藚f(xié)助，如外出需有人陪同）D. 重度影響（無法獨立完成日?；顒樱缗P床或需輪椅）

10.您是否能按醫(yī)囑規(guī)律完成膀胱護(hù)理（如定時間歇導(dǎo)尿、執(zhí)行飲水計劃、記錄數(shù)據(jù)）?

A.完全能（每天嚴(yán)格按要求執(zhí)行）B.基本能（偶爾遺漏，如忘記 1-2 次導(dǎo)尿或記錄）C.較難能（經(jīng)常遺漏，如每周遺漏 3 次及以上）D.不能（無法自主執(zhí)行，需照護(hù)者反復(fù)提醒）

您是否使用了專屬醫(yī)生APP

是否

11.您是否愿意繼續(xù)通過 APP 支持系統(tǒng)（專屬醫(yī)生 APP）獲取延續(xù)護(hù)理服務(wù)（如在線咨詢、護(hù)理指導(dǎo)、復(fù)查提醒等）?

A.非常愿意B.愿意（需先了解具體操作）C.不確定（擔(dān)心操作復(fù)雜或效果）D.不愿意（更傾向傳統(tǒng)電話隨訪 / 線下就診）

12.您在使用 APP 過程中，經(jīng)常遇到的問題是?（可多選，無則選 “無”）

A.操作復(fù)雜，看不懂功能入口B.網(wǎng)絡(luò)問題，擔(dān)心在家 / 外出時無法正常登錄或發(fā)送消息C.信息安全D.無人指導(dǎo)，如遇到問題不知道找誰咨詢E.無擔(dān)心問題

13.您對改APP（專屬醫(yī)生APP）的使用有什么建議

三、護(hù)理效果調(diào)查

（一）觀察指標(biāo)

15.

1. 膀胱殘余尿量：_________ml

2. 是否有尿路感染

是否

（二）依從性調(diào)查

您好！請根據(jù)您的實際情況,在A\B\C中勾選最合適的一項：

能遵醫(yī)主動按時執(zhí)行間歇性導(dǎo)尿，按時進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，堅持做好排尿日志無遺漏，完全執(zhí)行飲水計劃自主無法按時完成，容易遺忘需在家屬或醫(yī)護(hù)人員督促下執(zhí)行家屬或醫(yī)護(hù)人員的督促下偶爾進(jìn)行

（一）中文版延續(xù)護(hù)理測評量表（CTM）

尊敬的患者：

您好！以下量表旨在了解您在接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)過程中的真實感受與體驗，內(nèi)容聚焦于您對護(hù)理計劃、健康知識、自我管理等方面的認(rèn)知與反饋。請您仔細(xì)閱讀每一條表述，結(jié)合您的實際情況，打勾選擇最符合您感受的選項

非常不同意
不同意
同意
非常同意

1.同意醫(yī)務(wù)人員制定的健康目標(biāo)

2.制定照護(hù)計劃時考慮患者意見

3.推薦就醫(yī)場所時考慮患者意見

4.獲得全部所需知識

5.清楚如何聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員

6.清楚檢測哪些癥狀體征

7.有如何照顧自己的書面指導(dǎo)

8.清楚病情

9.清楚健康管理所需負(fù)責(zé)事項

10.對如何健康管理有信心

11.確信能做到醫(yī)務(wù)人員交代的事項

12.有如何復(fù)診的書面材料

13.清楚用藥目的

14.清楚藥物用法

15.清楚藥物副作用

16.清楚如何應(yīng)對不適癥狀

17.清楚病情改善/惡化的因素

簡易版健康評估量表（SF-Qualiveen）

尊敬的患者：

您好！以下 “簡易版健康評估量表（SF-Qualiveen）” 是通用的健康評估工具，旨在全面了解您當(dāng)前的身體功能、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量相關(guān)情況，您的真實反饋將為我們評估護(hù)理效果、優(yōu)化健康服務(wù)提供重要依據(jù)。

請逐題仔細(xì)閱讀題干，結(jié)合自身實際情況選擇最貼合的選項，無需過度思考或與他人比較；每個題目僅可選擇一個答案，按最符合自身的情況判斷即可。

沒有
有一點
中等程度
相當(dāng)嚴(yán)重
極其嚴(yán)重

1您是否因排尿問題(花費時間過長/需要置入尿管)感到煩惱.

2..您是否認(rèn)為排尿和(或)膀胱問題帶來生活不便

從未
很少
有時
經(jīng)常
總是

1. 您出行前是否需做排尿和(或)膀胱問題的準(zhǔn)備

2. 您的生活是否因排尿和(或)膀胱問題進(jìn)行調(diào)整

3. 您是否害怕尿液出現(xiàn)特殊氣味

4. 您是否害怕排尿和(或)膀胱問題逐漸加重

5. 您是否因排尿和(或)膀胱問題感到尷尬

6. 您是否因排尿和(或)膀胱問題感到焦慮

問卷填寫完畢，再次感謝您的參與！若您在填寫過程中遇到任何問題，可隨時向工作人員咨詢。感謝您的耐心配合與支持！

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神經(jīng)源性膀胱患者延續(xù)護(hù)理效果調(diào)查問卷（干預(yù)后）