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研究對象-慢性心衰患者(步行訓(xùn)練組)
研究項(xiàng)目
主要研究者
姓名:楊燕
單位:如皋市中醫(yī)院
聯(lián)系電話:15162750006
郵箱:yy021731141@126.com
研究目的
我們在此邀請您參與一項(xiàng)調(diào)查研究。在您決定參加這項(xiàng)研究之前,請務(wù)必確認(rèn)進(jìn)行此項(xiàng)研究的目的以及它將涉及的事項(xiàng)。請仔細(xì)閱讀以下信息, 如有不清楚的信息或是需要更多的信息請?jiān)儐栄芯咳藛T。
本研究的目的是探討六字訣功法聯(lián)合步行訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的干預(yù)研究,通過傳統(tǒng)中醫(yī)功法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的協(xié)同作用,更好地發(fā)揮綜合療效,減輕慢性心力衰竭患者的痛苦,提高其生活質(zhì)量,降低慢性心力衰竭的再入院率。
研究過程
這項(xiàng)研究將以在線調(diào)查的形式進(jìn)行。在調(diào)查中,您將需要填寫一些基本的個(gè)人信息。然后,您需要閱讀六字訣功法聯(lián)合步行訓(xùn)練的康復(fù)方案的介紹。閱讀此信息后,您需要回答幾個(gè)問題來表明您對于此項(xiàng)研究的態(tài)度。然后,您需要查看一些材料,這些材料將告知您次研究的有關(guān)信息。在至少查看 60 秒的材料后,會(huì)再詢問五部分問卷和量表,回答完問題后。整個(gè)調(diào)查大約需要10分鐘才能完成。
研究風(fēng)險(xiǎn)
被問及您的部分問題可能會(huì)使您感到一些不適,但完成此調(diào)查沒有任何已知風(fēng)險(xiǎn)。您可以拒絕回答一些或所有的問題。如果您愿意,您可以隨時(shí)終止您的問卷填寫。
參與調(diào)查的益處
您將了解自身的運(yùn)動(dòng)耐力,通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉,改善生活質(zhì)量。您的答案可以幫助研究人員更多地了解步行訓(xùn)練和六字訣功法在慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的效果,為臨床提供借鑒和參考。
調(diào)查保密性
您所填寫的調(diào)查表不留姓名,僅用于本次研究,不會(huì)對您產(chǎn)生任何不良影響,我們也會(huì)對您的個(gè)人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。
聯(lián)系方式
如果您對本研究有疑問,或者您因參與本研究而遇到不利影響,都可以聯(lián)系研究人員,研究人員信息在上文已經(jīng)提供。如果您對作為研究參與者的權(quán)利有疑問,請聯(lián)系0513-87693083。
自愿參與
您自愿參加這項(xiàng)研究。您是否參加這項(xiàng)研究將由您決定。如果您決定參加此研究,將被要求簽署知情同意書。在簽署同意書后,您仍然可以隨時(shí)無理由退出,退出這項(xiàng)研究不會(huì)影響你與研究人員的關(guān)系。
知情同意書:
我閱讀并知曉所提供的信息,并有機(jī)會(huì)提出疑問。我自愿參與調(diào)查,且可以隨時(shí)無理由退出。
如您同意并認(rèn)可以上內(nèi)容,請點(diǎn)擊下面「同意」按鈕,開始回答題目內(nèi)容。
如您不同意或不認(rèn)可以上內(nèi)容,請點(diǎn)擊下面「不同意」按鈕,中斷本次問卷調(diào)研項(xiàng)目。
同意
不同意
編號(hào):
本次調(diào)查采取不記名方式,并對您的信息進(jìn)行嚴(yán)格保密,希望得到您的大力支持與合作。謝謝!
指導(dǎo)語:請根據(jù)您自己的具體情況,選擇相應(yīng)的答案
1.性別:
男
女
2.年齡范圍:
40-50歲
51-60歲
61-70歲
71-80歲
81-90歲
3.具體年齡是( )歲
最小年齡(
40
)
最大年齡(
90
)
4.文化程度
文盲或小學(xué)
初中
高中或中專
大專
本科及以上
5.居住地:
農(nóng)村
城市
6.心功能分級(jí)
Ⅰ級(jí)
Ⅱ級(jí)
Ⅲ級(jí)
7.你最近的一次檢查LVEF(%)是多少
8.心衰確診時(shí)長:
<3年
3-5年
6-10年
>10年
9.具體病程( )年
10.合并癥情況
無
有
11.慢病種類有哪些?
高血壓
糖尿病
心臟病
腦血管疾病
其他
12.當(dāng)前使用( )種治療心力衰竭的藥物:
1種
2種
3種
>3種
15. 13.身高:_________ m 體重:___kg
BMI:__________(BMI=體重(kg)/身高(m)
2
)
14.工作狀態(tài)
退休
家務(wù)
務(wù)農(nóng)
在職
其他
15.配偶情況
健在
喪偶
16.醫(yī)保情況
醫(yī)療保險(xiǎn)
合作醫(yī)療
自費(fèi)
17.日常是否進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)?(規(guī)律運(yùn)動(dòng)是指:每周鍛煉頻率≥3次,每次鍛煉時(shí)間≥30分鐘)
是
否
18.您每周鍛煉( )次
幾乎不鍛煉
1-3次
3次及以上
19.您每次鍛煉多長時(shí)間
<10分鐘
10-20分鐘
20-30分鐘
>30分鐘
20.調(diào)查日期是( )月(注:從2026年4月-2027年3月)
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
調(diào)查具體日期:
關(guān)閉
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