塘下職業(yè)中專學生信息采集問卷

您好！歡迎參與本次學生信息采集。本問卷旨在收集學生基本情況及相關信息，以便學校更好地了解學生需求并提供相應支持。請您根據(jù)實際情況如實填寫，標有“*”的為必填項。感謝您的配合！

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 班級

4. 是否是獨生子女

是否

5. 證件類型

1-身份證2-港澳臺居住證3-港澳臺通行證4-護照

6. 身份證號碼

7. 年級

一年級二年級三年級

8. 學生準考證號

9. 預警等級

-1=待評估1=一級有嚴重心理問題，出現(xiàn)失眠或情緒異?；蛘弑罎?/label>2=二級過去有心理疾病治療史，目前情緒穩(wěn)定3=三級醫(yī)院確診心理疾病，有自殘自殺行為

10. 預警問題

0=未確認或疑似抑郁癥1=確認或疑似恐懼癥2=確認或疑似強迫癥3=確認或疑似焦慮癥4=確認或疑似精神分裂癥5=其他7=雙向情感障礙8=一般心理問題9=嚴重心理問題

11. 預警來源

0=量表測試1=醫(yī)院診斷2=心理咨詢(治療)師3=其他4=家訪記錄5=教師動態(tài)排摸

12. 重點學生類型

1=嚴重心理問題2=明顯性格偏差3=嚴重網(wǎng)絡成癮4=嚴重親子關系不良5=休學在家6=其他，長期請假

13. 重點家庭類型

1=離異家庭2=留守兒童3=困難家庭4=出現(xiàn)重大變故家庭

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