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職工健康狀況調(diào)查問卷

您好！為全面了解職工健康狀況，有效開展健康管理與安全預警工作，我們特組織本次問卷調(diào)查。請您根據(jù)實際情況如實填寫，您的信息將嚴格保密，僅用于健康數(shù)據(jù)分析。感謝您的支持與配合！
1. 基本信息
姓名：
工號：
聯(lián)系電話：
2. 婚姻狀況
3. 您是否患有以下慢性?。啥噙x）
4. 若患有高血壓，其分級是（1、2、3級）
5. 高血壓確診時間
6. 高血脂確診時間
7. 冠心病具體病名
8. 冠心病確診時間
9. 腦卒中（腦中風）具體病名
10. 腦卒中（腦中風）確診時間
11. 糖尿病確診時間
12. 慢性支氣管炎確診時間
13. 肺氣腫具體病名
14. 肺氣腫確診時間
15. 哮喘確診時間
16. 慢性腎功能不全具體病名
17. 慢性腎功能不全確診時間
18. 其他慢性病具體病名
19. 其他慢性病確診時間
20. 您是否患有以下重大疾?。啥噙x）
21. 惡性腫瘤具體病名
22. 惡性腫瘤確診時間
23. 其他重大疾病具體病名
24. 其他重大疾病確診時間
25. 是否患有職業(yè)病
26. 職業(yè)病具體病名
27. 近一年是否因慢性病就醫(yī)
28. 就醫(yī)醫(yī)院名稱
29. 近一年慢性病服藥情況
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