痤瘡版本1

尊敬的參與者：

您好！本問卷為學術流行病學調查，采用匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于科研分析，絕不泄露個人隱私。請根據(jù)自身真實情況作答，感謝支持！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

3. 您的皮膚類型

油性皮膚干性皮膚混合型皮膚（T區(qū)油，其他部位干）中性皮膚敏感性皮膚

4. 您是否曾經(jīng)患過痤瘡

從未患過目前正在患病曾經(jīng)患過但已治愈

5. 您首次出現(xiàn)痤瘡的年齡

12歲及以下13-15歲16-18歲19-22歲23-25歲26歲及以上

6. 您的痤瘡是否反復發(fā)作

是否

7. 您痤瘡的嚴重程度（若目前患病或曾經(jīng)患?。?/legend>

輕度（少量粉刺或丘疹，局限于面部）中度（較多粉刺、丘疹、膿皰，分布于面部、頸部、胸背部）重度（大量膿皰、結節(jié)、囊腫，廣泛分布于面部、頸部、胸背部等）

8. 您的痤瘡主要分布在哪些部位（可多選）

額頭臉頰下巴鼻部前胸后背肩部其他部位

9. 您的痤瘡是否有季節(jié)性變化

無明顯變化夏季加重冬季加重春秋季加重其他季節(jié)規(guī)律

10. 您認為可能誘發(fā)或加重您痤瘡的因素有哪些（可多選）

飲食（如辛辣、油膩、甜食、乳制品）睡眠不足精神壓力大月經(jīng)周期（女性）化妝品使用日曬運動后未及時清潔遺傳因素

11. 以下生活習慣對您痤瘡的影響程度

無影響
輕微影響
中度影響
重度影響

經(jīng)常熬夜

高脂飲食

乳制品

辛辣食物

精神壓力

化妝品使用

吸煙

飲酒

12. 您的月經(jīng)周期是否規(guī)律

規(guī)律不規(guī)律

13. 經(jīng)期前后痤瘡是否加重

是否

14. 是否長期使用避孕藥/激素類藥物

是否

15. 每日睡眠時間

＜6小時6-7小時7-8小時＞8小時

16. 日常入睡時間

23：00之前23：00-24：000：00-01：0001：00之后

17. 您是否因痤瘡就醫(yī)

從未就醫(yī)曾在皮膚科門診就醫(yī)曾在其他科室就醫(yī)（如婦科）曾尋求過中醫(yī)治療

18. 您曾經(jīng)嘗試過的痤瘡治療方法有哪些（可多選）

外用藥物（如維A酸類、過氧化苯甲酰等）口服藥物（如抗生素、異維A酸等）醫(yī)美治療（如光子嫩膚、果酸煥膚等）中藥內服或外用護膚品調理未接受任何治療其他

19. 您對目前痤瘡治療效果的滿意程度（若接受過治療）

很不滿意

很滿意

20. 您是否因痤瘡產(chǎn)生過心理困擾

無任何困擾輕微困擾（偶爾在意）中度困擾（經(jīng)常在意，影響社交）中度困擾（嚴重影響自信心和生活質量）

21. 痤瘡對您造成的心理影響有哪些（可多選）

自卑焦慮抑郁社交回避影響擇偶其他

22. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）中是否有痤瘡病史

無父親有母親有兄弟姐妹有多為親屬有

23. 您平均每天的潔面次數(shù)

1次及以下2次3次4次及以上

24. 您對痤瘡防治知識的關注程度

完全不關注

高度關注

25. 您認為目前痤瘡治療或護理中存在哪些困難或需求

26. 對于痤瘡的預防和治療，您有什么建議或期望

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