家鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老照護情況調(diào)查問卷

尊敬的長輩：
您好！我們是護理專業(yè)學(xué)生，為了解社區(qū)養(yǎng)老照護現(xiàn)狀開展本次調(diào)研。問卷僅用于作業(yè)研究，信息嚴格保密，請您根據(jù)實際情況作答，感謝您的配合！

一、基礎(chǔ)信息

1. 您的年齡：

60-69歲70-79歲80歲及以上

2. 您的性別：

男女

3. 文化程度：

文盲小學(xué)初中高中及以上

4. 婚姻狀況：

已婚喪偶離異未婚

5. 居住方式：

與子女同住夫妻同住獨居養(yǎng)老院居住

6. 月收入：

2000元以下2000-4000元4000-6000元6000元以上

二、健康與照護需求

7. 您是否患有慢性病：

高血壓糖尿病心腦血管疾病其他無

8. 日常自理能力：

完全自理部分自理無法自理

9. 您需要哪些照護服務(wù)（可多選）：

健康監(jiān)測慢病管理康復(fù)護理心理慰藉生活照料緊急救援

10. 您最迫切的照護需求：

生活照料健康管理緊急救援心理慰藉

三、現(xiàn)有照護資源使用

11. 主要照護者：

子女配偶保姆社區(qū)人員其他

12. 是否使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)：

是否

13. 服務(wù)獲取渠道：

社區(qū)宣傳親友推薦自主查詢其他

14. 服務(wù)使用頻率：

每周1-2次每月1-2次很少從未

四、滿意度與意見

15. 整體滿意度：

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

16. 服務(wù)存在問題（可多選）：

資源不足服務(wù)單一價格高專業(yè)度不夠其他

五、開放式建議

17. 您希望社區(qū)新增哪些養(yǎng)老服務(wù)？

18. 您對社區(qū)養(yǎng)老照護有什么建議？

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