前列腺癌術(shù)后患者康復(fù)情況隨訪問卷

（尿失禁與性功能專項）

一、基本信息

1、姓名：

2、聯(lián)系方式：

3. 3. 手術(shù)時間： ______年______月

4. 目前術(shù)后時長：

3個月內(nèi)3-6個月6-12個月1年以上

5.手術(shù)方式

腹腔鏡根治機(jī)器人輔助根治開放手術(shù)其他__________

二、尿失禁情況評估
說明：近1月內(nèi)的真實(shí)情況填寫，記錄平均每日發(fā)生次數(shù)。

1. 尿失禁類型與頻率

無(0次/周)偶爾(1-2次/周)有時(3-5次/周)頻繁(≥6次/周)幾乎每天A.活動性尿失禁(咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動時漏尿)B.急迫性尿失禁(有尿意后來不及到達(dá)廁所即漏尿)C.持續(xù)性尿失禁(始終有尿液不自主流出，無法控制)

2. 尿墊使用情況

無需使用1片/天（僅應(yīng)急）2-4片/天5-6片/天≥7片/天（或需使用紙尿褲）

3. 對生活的影響程度

完全無影響輕微影響，僅需注意場合中度影響，限制外出或社交嚴(yán)重影響，基本無法正常戶外活動極大影響，嚴(yán)重困擾日常生活

三、性功能評估
說明：記錄近1月內(nèi)情況。

1. 勃起硬度

無法勃起硬度不足，無法插入硬度尚可，維持時間短硬度良好，基本滿意

2.勃起維持能力

完全無法維持維持時間＜5分鐘維持時間5-10分鐘維持時間＞10分鐘，較滿意

3.性生活頻率

無性生活1次/月1-2次/周3次以上/周

4. 對性生活的滿意度

非常不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

四、康復(fù)干預(yù)與就醫(yī)情況

1. 是否進(jìn)行過盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運(yùn)動）：

是，規(guī)律堅持是，但不規(guī)律否，未嘗試

2. 是否因ED接受過藥物/其他治療

是，藥物治療是，物理治療/康復(fù)器械否，未治療其他治療

3.是否因尿失禁接受過藥物治療/其他治療

是，藥物治療是，物理治療/康復(fù)器械否，未治療其他治療

5.是否因尿失禁問題復(fù)診過：

是，近期復(fù)診否，未復(fù)診

6.是否因性功能問題復(fù)診過：

是，近期復(fù)診否，未復(fù)診

五、開放式問題

1. 目前在康復(fù)過程中遇到的最大困難是什么？

2. 對術(shù)后康復(fù)（尤其是尿失禁和性功能恢復(fù)），您最希望獲得哪些指導(dǎo)或幫助？

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