老年冠心病患者認(rèn)知衰弱的現(xiàn)狀及影響因素的一項(xiàng)調(diào)查

說明：本問卷用于護(hù)理科研調(diào)查，所有信息僅用于統(tǒng)計分析，嚴(yán)格保密隱私。請根據(jù)您的真實(shí)情況選擇/填寫，感謝配合！

一、基本信息

1. 您的性別是

男女

2. 您的年齡是

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中及以上

4. 您目前的居住方式

獨(dú)居與配偶同住與子女同住養(yǎng)老院其他

二、疾病與健康情況

5. 您確診冠心病的時間

＜1年1-5年6-10年10年以上

6. 您平時患有以下那幾種慢性疾病

高血壓糖尿病腦卒中慢性阻塞性肺疾病其他

7. 您近1年是否有跌倒經(jīng)歷

是否

8. 您目前每天服用藥物數(shù)量

＜5種＞5種

三、生活與心理感受

9. 您一周是否感到疲勞無力？

是否

10. 您走路或爬樓梯時是否感到吃力？

不吃力有點(diǎn)吃力很吃力無法完成

11. 您覺得家人、朋友對您的關(guān)心與支持

很少一般較多很多

12. 您近兩周是否總是情緒低落，悶悶不樂？

沒有偶爾經(jīng)常總是

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