（入院時(shí)）基于智能互聯(lián)的遠(yuǎn)程居家康復(fù)在肩袖損傷術(shù)后患者中的應(yīng)用研究

歡迎參加本次研究調(diào)查，本問卷旨在收集肩袖損傷術(shù)后患者在智能互聯(lián)遠(yuǎn)程居家康復(fù)過程中的相關(guān)信息。請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答，您的回答對我們的研究非常重要。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于研究目的，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。

1. 基本信息

姓名
住院號：
年齡
身高（cm）：
體重（kg）：

2. 基本信息

BMI：

3. 性別

男女

4. 民族

漢族黎族其他

5. 職業(yè)

醫(yī)務(wù)人員機(jī)關(guān)公務(wù)員務(wù)農(nóng)商人教職工退休其他及其他事業(yè)單位人員

6. 既往史

糖尿病高血壓心臟病病毒性肝炎其他

7. 居住地

城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村

8. 文化程度

小學(xué)及以下初中至高中大學(xué)及以上

9. 婚姻狀況

已婚離婚喪偶未婚

10. 疾病主要照顧者

配偶或子女其他親屬其他

11. 家庭年收入（萬元）

<33-5>5

12. 付費(fèi)方式

醫(yī)保自費(fèi)或其他

13. 疾病診斷

肩袖損傷非創(chuàng)傷性肩袖撕裂肩袖自發(fā)破裂右非創(chuàng)傷性肩袖撕裂肩周炎其他

14. 手術(shù)部位

左側(cè)右側(cè)

15. 既往手術(shù)史

否是

16. 使用智能設(shè)備測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度（單位：°）

仰臥肩前屈
坐位肩前屈
坐位肩外展

UCLA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

17. 疼痛

持續(xù)性疼痛難以忍受，常使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物（如：嗎啡、杜冷丁、氫嗎啡酮、芬太尼、曲馬多等）持續(xù)性疼痛可以忍受，偶爾使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物（如：嗎啡、杜冷丁、氫嗎啡酮、芬太尼、曲馬多等）休息時(shí)不痛或輕微痛，輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，經(jīng)常使用外貼膏/藥（如：萬通筋骨貼、活絡(luò)油等）、針灸（等中醫(yī)療法）、口服止痛藥（如：阿司匹林、水楊酸鈉）、注射用止痛藥等。僅在重體力勞動(dòng)或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，偶爾使用外貼膏藥（如：萬通筋骨貼、活絡(luò)油等）、針灸（等中醫(yī)療法）、口服止痛藥（如：阿司匹林、水楊酸鈉）、注射用止痛藥等。偶爾出現(xiàn)輕微疼痛無疼痛癥狀

18.

功能活動(dòng)情況（患者主觀評價(jià)）

不能使用上肢僅能輕微活動(dòng)上肢能做輕家務(wù)勞動(dòng)或進(jìn)行大部分日常生活能做大部分家務(wù)勞動(dòng)、購物、開車；能梳頭、自己更衣，包括系乳罩僅輕微活動(dòng)受限，能舉肩工作活動(dòng)正常

19. 患者滿意度

滿意，較以前好轉(zhuǎn)不滿意，比以前差

20.

前屈活動(dòng)度

150 °以上120°~150°90 °~120 °45°~90°30 °~45 °＜30 °

21.

肌力

5 級（正常）4 級（良）3 級（可）2 級（差）1 級（肌肉收縮）0 級（無肌肉收縮）

美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué)會(huì)功能問卷（ASES Score）

22. 慣用手

左手右手

23. 請輸入您的手術(shù)日期：

24. 題組一：疼痛評估

請問您是否有感到肩膀疼痛？

請問您在晚上睡覺時(shí)是否感到肩膀疼痛?

請問您是否使用止痛藥物？（例：阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛）

請問您是否使用麻醉鎮(zhèn)痛類型藥物？（例：哌替啶（杜冷?。?span style="background-color: initial;">芬太尼?、舒芬太尼、瑞芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮、氨酚待因、氨酚曲馬多、嗎啡等）

25. 對于以上藥物，請問您平均一天使用多少次？

26. 請問您覺得今天的疼痛程度如何（0-10分）

無任何疼痛(0)

最劇烈的疼痛(10)

27. 題組二：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

請問您是否感覺到肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（像肩膀脫臼）

28. 請問您覺得肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度如何（0-10分）

非常穩(wěn)定(0)

非常不穩(wěn)定(10)

29. 題組三：生活功能評估

針對以下日?；顒?dòng)，請選出其困難程度

右臂0
1
2
3

1、穿上外套

2、睡覺時(shí)側(cè)臥（疼痛側(cè)在下）

3、洗澡時(shí)，用手清洗后背 / 向后扣上胸罩的扣子

4、上廁所擦屁股

5、梳頭發(fā)

6、用手拿取或觸及高架上的物品

7、將5 公斤的物品舉高于肩膀

8、將手高舉過肩投球

9、執(zhí)行日常工作（請舉例：________）

10、執(zhí)行日常運(yùn)動(dòng)（請舉例：________）

30. 針對以下日?；顒?dòng)，請選出其困難程度

左臂0
1
2
3