綜合需求量表

尊敬的患者您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解您在就醫(yī)過程中，對(duì)醫(yī)院提供的服務(wù)以及自身相關(guān)信息的需求和滿意度情況。您的回答對(duì)我們改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非常重要。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際感受和情況如實(shí)作答。大約需要10-15分鐘完成，感謝您的支持與合作！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡段

請(qǐng)選擇

3. 您的民族

漢族其他

4. 您的居住地

農(nóng)村城鎮(zhèn)

5. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專本科/大專碩士及以上

6. 您的職業(yè)情況

在職未在職

7. 您的婚姻狀況

未婚已婚離異或分居喪偶

8. 您的生育情況

無子女獨(dú)生子女多個(gè)子女

9. 您的費(fèi)用支付方式

自費(fèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保其他

10. 您在本院就診的次數(shù)

0次1-2次3-5次6-10次10次以上

11. 您是否知道自己所患疾病

知道不知道

12. 您知道自己使用什么藥物嗎？

知道不知道

13. 使用這個(gè)藥多長(zhǎng)時(shí)間了

1個(gè)月內(nèi)1-3個(gè)月3-6個(gè)月6個(gè)月以上

14. 您的疾病分期

一期二期三期四期不清楚

15. 您的疾病是否轉(zhuǎn)移

是否

16. 治療方式

手術(shù)化療放療放療+化療手術(shù)＋放/化療

17. 疾病病程

小于6個(gè)月6個(gè)月到1年1-3年3年以上

18. 請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫身體癥狀需求

不需要
低需要
中需要
高需要

1. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)疼痛

2. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)精神不振 / 疲勞

3. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)失眠 / 嗜睡

4. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)腹瀉或便秘

5. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)惡心 / 嘔吐

6. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)食欲缺乏

7. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)脫發(fā)

8. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)氣短 / 呼吸急促

9. 我需要幫助來應(yīng)對(duì)身體麻木 / 刺痛的感覺

10.我需要幫助來應(yīng)對(duì)發(fā)熱 / 潮熱的感覺

11.我需要幫助來應(yīng)對(duì)注意力或記憶力下降

12.我需要幫助來應(yīng)對(duì)性生活的改變

19. 請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫心里情感需求

不需要
低需要
中需要
高需要

13.我需要幫助來應(yīng)對(duì)無法識(shí)別的焦慮感

14.我需要幫助來應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼

15.我需要幫助來應(yīng)對(duì)治療后遺癥的擔(dān)憂

16.我需要幫助來表達(dá)我對(duì)家庭的關(guān)心

17.我需要幫助來應(yīng)對(duì)我會(huì)成為身邊人的負(fù)擔(dān)的擔(dān)心

18.我需要幫助來應(yīng)對(duì)抑郁情緒

19.我需要幫助來應(yīng)對(duì)生氣、易怒或神經(jīng)過敏的情緒

20.我需要幫助來應(yīng)對(duì)孤獨(dú)感或孤立感

21.我需要幫助來接受腫瘤確診后在家庭、工作、社會(huì)中的角色轉(zhuǎn)變

22.我需要幫助來接受因疾病導(dǎo)致的外貌改變

20. 請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫知識(shí)信息需求

不需要
低需要
中需要
高需要

23.我需要關(guān)于我的疾病現(xiàn)狀和未來療程的信息

24.我需要關(guān)于檢查和治療的信息

25.我需要了解出現(xiàn)哪些癥狀需要去醫(yī)院就診

26.我需要關(guān)于目前服用藥物的作用和副作用有一個(gè)簡(jiǎn)單明確的解釋

27.我需要了解在家能做哪些事（如運(yùn)動(dòng)等）來促進(jìn)我的健康

28.我需要關(guān)于補(bǔ)充替代療法（針炙、按摩、沉思、祈禱、催眠、飲食補(bǔ)充劑療法）的指導(dǎo)和信息

29.我需要關(guān)于正確飲食的信息（能吃的食物、不能吃的食物）

30.我需要關(guān)于疾病的?？漆t(yī)院或診所和醫(yī)生的信息

31.我需要關(guān)于我的醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)政支持的信息

32.我需要關(guān)于臨終關(guān)懷的信息

21. 請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫實(shí)際支持需求

不需要
低需要
中需要
高需要

33.我需要往返醫(yī)院的交通運(yùn)輸服務(wù)

34.我需要得到我家附近的治療

35.我需要在我治療的醫(yī)院附近的住宿服務(wù)

36.我需要幫助來應(yīng)對(duì)由疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

37.我需要有人能夠幫助我做家務(wù) / 照顧孩子

38.我需要在醫(yī)院或家中得到輔助照顧

22. 請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫社會(huì)精神需求

不需要
低需要
中需要
高需要

39.我需要從親近的人那里得到幫助和支持

40.我需要幫助來應(yīng)對(duì)在疾病確診后出現(xiàn)的家庭困難

41.我需要幫助來應(yīng)對(duì)因腫瘤確診對(duì)人際交往造成的困難

42.我需要宗教的支持

43.我需要幫助來尋找現(xiàn)在處境的意義并適應(yīng)它

23. 請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫醫(yī)療需求需求

不需要
低需要
中需要
高需要

44.我希望醫(yī)生能夠尊重我的人格

45.我希望醫(yī)生能夠簡(jiǎn)單、詳細(xì)、誠(chéng)實(shí)地解答我的問題

46.我希望在需要的時(shí)候能夠很快見到醫(yī)生

47.我希望積極地參與決定我所要接受的檢查和治療

24. 請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫醫(yī)院設(shè)施需求

不需要
低需要
中需要
高需要

48.我希望能夠縮短預(yù)約和醫(yī)生看病之間的等待時(shí)間

49.我希望能夠在一個(gè)愉悅的環(huán)境中就診

50.我需要康復(fù)醫(yī)療服務(wù)來促進(jìn)我治療后的功能恢復(fù)

51.我需要一直都有一個(gè)固定的醫(yī)院工作人員提供咨詢和指導(dǎo)

52.我需要專業(yè)的心理咨詢服務(wù)。

53.我需要居家護(hù)理服務(wù)

54.我需要有機(jī)會(huì)能夠和其他病人分享經(jīng)驗(yàn)或信息（比如病人支持小組）。

55.我需要返回到工作或再就業(yè)的輔導(dǎo)和支持

25. 請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫護(hù)理需求

不需要
低需要
中需要
高需要

56.我希望護(hù)士能夠給予真誠(chéng)的關(guān)心和同情

57.我希望護(hù)士能夠給我解釋所做的治療和護(hù)理

58.我希望護(hù)士能夠及時(shí)地護(hù)理我的不適和疼痛

59.我希望醫(yī)護(hù)人員能夠相互協(xié)作，溝通良好

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綜合需求量表