文山市第一初級中學(xué)教育集團北校區(qū)學(xué)生基本信息檔案卡

同學(xué)你好！這是一份學(xué)生基本信息與成長背景的收集表，用于完善學(xué)生檔案記錄。請你根據(jù)實際情況如實填寫。所有信息將嚴格保密，僅用于學(xué)校檔案管理與日常工作支持。感謝你的配合！

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 出生年月（如2010年10月）

4. 年級

七年級八年級九年級

5. 班級

請選擇

6. 班級

請選擇

7. 班級

請選擇

8. 興趣愛好

9. 特長

10. 監(jiān)護人或本人聯(lián)系方式

11. 就讀方式

走讀（包括試走讀）住校

12. 上下學(xué)主要的交通方式

騎自行車騎電動車坐公交車/打車家長接送走路其他

13. 是否獨生子女

是否

14. 兄弟姐妹人數(shù)

2345人及以上

15. 家庭類型

原生家庭單親家庭（與父/母一方居?。?/label>離異重組家庭留守家庭（父母均外出務(wù)工）孤兒或事實無人撫養(yǎng)其他

16. 主要扶養(yǎng)人

爺爺奶奶外公外婆父親母親其他親屬

17. 你對主要扶養(yǎng)人喜愛程度

很不喜愛

很喜愛

18. 你感受到的家庭整體氛圍

和諧普通沉悶壓抑其他（請具體說明）

19. 目前是否擔(dān)任班級職務(wù)

否是（請說明具體職務(wù)，如班長、衛(wèi)生委員、英語科代表）

20. 你對自己的學(xué)習(xí)情況的整體評價是？

優(yōu)秀良好一般較差很差

21. 你的交友情況如何？

非常好，有很多朋友比較好，有幾個知心朋友一般，朋友不多不太好，很難交到朋友很差，幾乎沒有朋友

22. 如果愿意，可以簡要描述你的交友情況或遇到的困難

23. 你對目前所在班級的喜愛程度

很不喜歡

很喜歡

24. 本學(xué)年是否有對你影響較大的生活事件（如親人離世、重大疾病、家庭變故等）。

無有（請具體說明時間和事件）

25. 當(dāng)你遇到困難，需要幫助的時候，會選擇向哪些人求助

家人朋友同學(xué)老師其他無

26. 是否有長期慢性疾病或需要記錄的生理健康問題

否是（請具體說明，方便體育課或日常照顧）

27. 是否有過重大外傷或手術(shù)史

否是（請具體說明，方便體育課或日常照顧）

28. 是否在服用長期藥物

否是（請具體說明）

29. 你對目前生活的滿意程度

很不滿意

很滿意

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