坑梓比亞迪社康社區(qū)健康服務(wù)基線調(diào)查問卷

尊敬的居民朋友：

您好！為全面掌握本區(qū)域居民健康基本狀況，精準(zhǔn)對(duì)接居民健康服務(wù)需求，為后續(xù)社區(qū)健康科研工作、健康服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)化奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，我們開展本次基線調(diào)查。

調(diào)查問卷由四部分共82題組成，包括個(gè)人健康標(biāo)識(shí)、個(gè)人基本信息、健康史信息、生活方式。

本次調(diào)查采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于科研與社區(qū)健康服務(wù)提升，嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。懇請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！

一、個(gè)人健康標(biāo)識(shí)

1. 人群分類

無0-6歲兒童65歲以上老年人孕產(chǎn)婦低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦一般風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦較高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦高風(fēng)險(xiǎn)

2. 您是否患有以下慢性病 / 重點(diǎn)疾病

無高血壓2型糖尿病腦卒中冠心病腦血管病后遺癥慢性阻塞性肺疾病哮喘尿毒癥嚴(yán)重精神障礙失能失智惡性腫瘤地方病職業(yè)病先天畸形

3. 您是否患有以下法定傳染病

無結(jié)核病肝炎其他法定傳染病

4. 身高（cm）

5. 體重（kg）

6. 血型

A 型B 型O型AB型不詳

7. RH 血型

陰性陽(yáng)性不詳

二、個(gè)人基本信息

8. 證件類型

身份證護(hù)照港澳通行證港澳臺(tái)居住證外國(guó)人永久居留身份證其他

9. 證件編號(hào)

10. 姓名

11. 性別

男女未說明的性別未知的性別

12. 出生日期

13. 工作部門名稱

14. 本人電話

15. 聯(lián)系人姓名：_________ 聯(lián)系人關(guān)系：___
聯(lián)系人電話：____________

16. 籍貫

17. 出生地

18. 常住類型

戶籍非戶籍

19. 民族

漢族少數(shù)民族

20. 戶籍地址

21. 現(xiàn)住址（社區(qū)）

22. 詳細(xì)地址

23. 文化程度

研究生及以上大學(xué)本科大學(xué)?？?/label>中等專業(yè)學(xué)校技工學(xué)校高中初中小學(xué)文盲或半文盲不詳

24. 職業(yè)

黨的機(jī)關(guān)、國(guó)家機(jī)構(gòu)、群眾團(tuán)體和社會(huì)組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員社會(huì)生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員農(nóng)、林、牧、漁業(yè)生產(chǎn)人員及輔助人員生產(chǎn)制造人員及有關(guān)人員軍人不便分類其他從業(yè)人員無職業(yè)學(xué)生

25. 婚姻狀況

未婚已婚喪偶離婚未說明的婚姻狀況

26. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)全自費(fèi)異地醫(yī)保其他

三、健康史信息

27. 個(gè)人健康憑證類型1：_____

憑證簽發(fā)機(jī)構(gòu)：_________
憑證簽發(fā)時(shí)間：_________

憑證有效期：____________

28. 個(gè)人健康憑證類型2：_____

憑證簽發(fā)機(jī)構(gòu)：_________
憑證簽發(fā)時(shí)間：_________

憑證有效期：____________

29. 過敏史

無藥物過敏青霉素磺胺鏈霉素其他藥物過敏食物過敏其他過敏

30. 吸煙史

無有

31. 若有吸煙，日吸煙量___支

32. 若有吸煙，開始年齡___歲

33. 若有吸煙，是否已戒煙

是，戒煙時(shí)長(zhǎng)__月否

34. 暴露史

無化學(xué)品毒物射線

35. 您的工作環(huán)境主要接觸物

無特殊接觸機(jī)械噪音粉塵/煙霧化學(xué)試劑/異味長(zhǎng)時(shí)間電子屏幕久坐/久站其他：

36. 您所在的崗位類型

管理崗辦公崗（行政、技術(shù)研發(fā)、財(cái)務(wù)等）車間操作崗（機(jī)械加工、流水線作業(yè)等）戶外/外勤崗（物流配送、安保、巡檢等）其他（請(qǐng)?zhí)顚憤徫幻Q）：

37. 您的工作時(shí)長(zhǎng)與排班模式

固定白班（每日工作≤8小時(shí)，無頻繁加班）常加班（每周加班≥3次，每次加班≥2小時(shí)）倒班制（白夜兩班倒、三班倒等）其他：

38. 既往史

無相關(guān)疾病有相關(guān)疾?。ㄕ?qǐng)回答第40-59題）

39. 高血壓（非必填項(xiàng)）