個(gè)人基本信息
既往史及家族史
遵醫(yī)囑按時(shí)服藥（有既往病史者必填）
家族史(父母、子女 以及兄弟姐妹)
本人過(guò)敏史：
本人手術(shù)史：
生活方式信息
吸煙情況
您飲酒的頻率如何
平均1天您的飲酒量 （白酒）
您每次飲酒≥6單位的頻率
（6單位相當(dāng)于每次白酒≥3兩，或啤酒≥2000ml,或葡萄酒/黃酒/米酒≥600ml）
飲食習(xí)慣
飲食口味
每天夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)）
每天午睡時(shí)長(zhǎng) （分鐘）
睡眠質(zhì)量
每周有多少次進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)? （如高強(qiáng)度健身運(yùn)動(dòng)、快跑、足球、籃球等需要付出較大體力的活動(dòng)。）
每次高強(qiáng)度活動(dòng)做多長(zhǎng)時(shí)間?（分鐘）
每周有多少次步行?