記憶力認(rèn)知狀況自評問卷

歡迎參加本次記憶力認(rèn)知狀況調(diào)查，本問卷旨在了解您的記憶及相關(guān)認(rèn)知功能狀況。所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保護(hù)您的個人信息。請根據(jù)您的實(shí)際情況和真實(shí)感受作答，題目沒有對錯之分。預(yù)計(jì)完成時間為3-5分鐘。

1. 您的年齡段

12-18歲19-35歲36-50歲51-65歲65歲以上

2. 您是否有以下的情況出現(xiàn)？

對嗜好活動興趣減少判斷力出現(xiàn)問題，如：決定事情的能力退步重復(fù)問同一個問題或講述同一事情學(xué)習(xí)新事物時有困難，如：不能學(xué)會使用電話忘記正確的年份和月份不能處理較為復(fù)雜的財(cái)務(wù)問題，如：稅單、雜費(fèi)忘記重要約會、復(fù)診日期持續(xù)（如一星期內(nèi)數(shù)次或更頻繁）出現(xiàn)思考和記憶方面的問題并沒有以上情況出現(xiàn)

3. 您所關(guān)注的重點(diǎn)人群類別

升學(xué)壓力大的學(xué)生職場高腦力工作者輕度認(rèn)知障礙患者的照護(hù)者三高人群（高血壓/高血脂/高血糖）以上都不是

4. 姓名

5. 您的性別

男女

6. 您的聯(lián)系方式（同微信）

7. 近一周平均睡眠時長

<5小時5-6小時6-7小時7-8小時>8小時

8. 日常飲食偏好

清淡為主葷素均衡偏油膩高糖飲食不規(guī)律

以下問題關(guān)于您近3個月的狀況，請選擇最符合的選項(xiàng)。

9. 您的主食類型

白米飯糙米全麥面包燕麥紅薯玉米其他

10. 您的蛋白質(zhì)來源

魚肉畜/禽肉蛋類豆類及其制品奶類及其制品堅(jiān)果其他

11. 您家烹飪主要用什么油？

大豆油/花生油/菜籽油橄欖油玉米油/葵花籽油豬油/黃油其他

12. 您每天是否食用水果蔬菜？

水果蔬菜充足吃水果，少吃蔬菜吃蔬菜，少吃水果都很少吃

13. 您是否有服用營養(yǎng)補(bǔ)充劑的習(xí)慣？

是否

14. 您服用哪些類型的補(bǔ)充劑？

鈣片維生素（單一/復(fù)合）魚油（Omege-3）蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑（蛋白粉、氨基酸等）益生菌/益生元輔酶Q10膳食纖維補(bǔ)充劑其他

15. 您服用補(bǔ)充劑的頻率？

每天每周數(shù)次偶爾（想起來才吃）僅在特定時期（如生病、考試）

16. 您服用補(bǔ)充劑多久了？

＜1個月1-3個月3-6個月6個月-1年＞1年

17. 請計(jì)算并記住結(jié)果：15加27等于多少？然后再加36等于多少？

42和7842和6852和7852和88

閱讀以下小段文字，然后回答問題（限時60秒）：張明上周三下午3點(diǎn)去市中心醫(yī)院看神經(jīng)內(nèi)科。醫(yī)生姓李，建議他做腦部CT和記憶量表測試。他取藥后在醫(yī)院門口的便利店買了一瓶礦泉水，然后乘地鐵2號線回家。到家后發(fā)現(xiàn)鑰匙忘在了醫(yī)生診室，又返回醫(yī)院取。

18. 張明把鑰匙忘在了哪里？

便利店地鐵2號線醫(yī)生診室家里

19. 張明看的是哪個科室？

心血管內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科精神科

20. 醫(yī)生建議他做哪些檢查？

腦部CT記憶量表測試核磁共振腦電圖

21. 每天學(xué)習(xí)/備考的時長

<4小時4-6小時6-8小時8-10小時>10小時

22. 是否經(jīng)常感覺腦子轉(zhuǎn)不動或?qū)W不進(jìn)去？

從不偶爾有時經(jīng)常總是

23. 考試前是否出現(xiàn)明顯的記憶空白（明明背過卻想不起來）？

從不偶爾有時經(jīng)常總是

24. 每周運(yùn)動頻率

從不1次2-3次4-5次每天

25. 每天面對屏幕/高強(qiáng)度用腦時長

<4小時4-6小時6-8小時8-10小時>10小時

26. 是否經(jīng)常同時處理多個任務(wù)（多線程工作）？

從不偶爾有時經(jīng)常總是

27. 近半年是否有職業(yè)倦怠感？

完全沒有輕微中度較重嚴(yán)重

28. 照護(hù)的對象與您關(guān)系

父母配偶祖父母其他親屬非親屬

29. 每日照護(hù)時長

<2小時2-4小時4-6小時6-8小時全天候

30. 是否因照護(hù)工作影響了自己的睡眠？

完全沒影響輕微影響中度影響較大影響嚴(yán)重影響

31. 是否感覺自己比照護(hù)前記憶力下降了？

完全沒有輕微中度較重嚴(yán)重

32. 患有的三高情況

高血壓高血脂高血糖/糖尿病

33. 患病時長

<1年1-3年3-5年5-10年>10年

34. 血糖/血壓/血脂控制情況

控制良好基本控制偶爾波動控制不佳不清楚

35. 是否出現(xiàn)過低血糖或血壓驟降導(dǎo)致的頭暈/意識模糊？

從未很少有時經(jīng)常總是

36. 每周有氧運(yùn)動頻率（每次30分鐘以上）

從不1次2-3次4-5次每天

37. 是否有吸煙習(xí)慣？

從不已戒偶爾每天<10支每天≥10支

38. 飲酒頻率

從不偶爾（月<1次）有時（周<1次）經(jīng)常（1-3次/周）每天

39. 是否有聽力下降（需大聲說話才能聽見）？

無輕微中度重度極重度

40. 是否有抑郁情緒（持續(xù)兩周以上情緒低落）？

無輕微中度較重嚴(yán)重

41. 您認(rèn)為還有哪些因素可能影響您的記憶力或認(rèn)知狀況？請補(bǔ)充說明。

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