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中青年失眠患者調查問卷 \n第1次

尊敬的先生/女士：

       您好！誠摯地邀請您參與本項研究。本研究旨在比較不同護理方案在改善中青年失眠患者睡眠質量方面的療效。請根據您的實際情況填寫問卷。我們鄭重承諾，本次調查所涉及的一切資料將僅用于科學研究，并對您的個人信息嚴格保密。再次感謝您對本研究的大力支持！
1. 治療失眠實施的中醫(yī)適宜技術
2. 已實施幾次中醫(yī)適宜技術治療失眠
3. 您的姓名：
4. 性別
5. 請輸入您的出生年月：
6. 婚姻狀況
7. 文化程度
8. 目前從事的職業(yè)
9. 您的工作是否常涉及以下情況（可多選）
10. 平均月收入
11. 您目前享受到的醫(yī)療保險類型
12. 您被確診為失眠已有多長時間？
13. 近1個月，晚上上床睡覺通常是幾點鐘？
14. 近1個月，從上床到入睡通常需要多少分鐘？
15. 近1個月，通常早上幾點起床
16. 近1個月，每夜通常實際睡眠幾小時。(不等于臥床時間)
17. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ＞3次/周
入睡困難(30分鐘不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做惡夢
疼痛不適
其他影響睡眠的事
18. 如有，請說明
19. 近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量
20. 近1個月，您用藥物催眠的情況
21. 近1個月，您常感覺到困倦嗎？
22. 近1個月，您做事的精力不足嗎？
23. 在過去的一個月里
  • 從未有
  • 幾乎沒有
  • 偶爾
  • 經常
  • 非常多
1.您有多少時間因為發(fā)生意外的事情而感到心煩意亂?
2.您有多少時間感到無法掌控生活中重要的事情?
3.您有多少時間感覺到神經緊張或“快被壓垮了”?
4.您有多少時間對自己處理私人問題的能力感到有信心?
5.您有多少時間感到事情發(fā)展和您預料的一樣?
6.您有多少時間發(fā)現自己無法應付那些您必須去做的事情?
7.在日常生活中您有多少時間能夠控制自己的憤怒情緒?
8.您有多少時間感到處理事情得心應手(事情都在您的控制之中)?
9.有多少時間您因為一些超出自己控制能力的事情而憤怒?
10.有多少時間您感到問題堆積如山，已經無法逾越?
24. 總體來說，您的健康狀況是
25. 您目前的健康狀況是否限制了您進行中等強度的活動，例如搬子、打掃或清潔地板、打保齡球、打太極拳等? 
26. 您目前的健康狀況是否影響您步行上樓? 
27. 在過去2個星期里情況
  • 常常如此
  • 大部分時間
  • 有時
  • 偶爾
  • 從來沒有
有多少時間會因為您身體健康的原因而令您實際做完的工作或其他活動比想象中的要少?
有多少時間會因為您身體健康的原因而令您在工作或其他日?；顒訒r不如往常細心了? 
有多少時間會因為您情緒方面的原因（比如感到沮喪或焦慮）而令您實際做完的工作或其他活動比想象中的要少? 
有多少時間會因為您情緒方面的原因(比如感到沮喪或焦慮)而令您在工作或其他日?；顒訒r不如往常細心了?
28. 在過去2個星期里，您身體上的疼痛對您的日常工作(包括上班和家務)有多大影響?
29. 在過去2個星期里，
  • 常常如此
  • 大部分時間
  • 有時
  • 偶爾
  • 從來沒有
您有多少時間感到心平氣和? 
您有多少時間感到精力充足?
您有多少時間覺得心情不好、悶悶不樂或沮喪?
有多少時間由于您身體健康或情緒問題而妨礙了您的社交活動(如探親、訪友等)?
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