HR+早期乳腺癌內(nèi)分泌治療患者生活質(zhì)量真實(shí)世界研究調(diào)查問卷簡易版

尊敬的病友：

您好！我們是中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院乳腺外科徐峰教授的研究團(tuán)隊(duì)。非常感謝您參與本次關(guān)于內(nèi)分泌治療與生活質(zhì)量的科學(xué)研究。本問卷旨在了解您在治療期間的真實(shí)感受和生活狀況，以期為未來改善醫(yī)療服務(wù)、提升患者生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

整份問卷全部填寫大約需要5分鐘。所有信息將被嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，您的個(gè)人信息不會(huì)被泄露。答案無對錯(cuò)之分，請根據(jù)您的實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫。感謝您的理解與支持！

第一部分：知情同意（請?jiān)陂_始前閱讀，若同意請勾選）

1. 請?jiān)陂_始前閱讀并勾選：

我已閱讀并理解上述說明，自愿參與本次調(diào)查。我了解我可以隨時(shí)退出調(diào)查而不會(huì)影響我的醫(yī)療。我同意我的匿名數(shù)據(jù)被用于科學(xué)研究。

第二部分：入組篩查（請閱讀以下條件是否符合您的真實(shí)情況，若符合請勾選）

2. 以下條件需全部符合方能開展本次調(diào)查：

我已確診為HR+乳腺癌。我并未出現(xiàn)除乳腺和局部淋巴結(jié)以外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。我正在接受內(nèi)分泌治療。我接受內(nèi)分泌治療已超過1個(gè)月。

第三部分：患者基本信息

3. 您的性別：

女男

4. 您的年齡（周歲）：

5. 您的月經(jīng)狀態(tài)：

未絕經(jīng)已絕經(jīng)（注射戈舍瑞林或亮丙瑞林所致）已絕經(jīng)（未注射任何藥物）

6. 目前正在使用的內(nèi)分泌藥物（可多選）

來曲唑阿那曲唑依西美坦他莫昔芬托瑞米芬氟維司群戈舍瑞林亮丙瑞林阿貝西利瑞博西利達(dá)爾西利

第四部分：EORTC QLQ-C30 生活質(zhì)量量表

7. 您從事一些費(fèi)力的活動(dòng)有困難嗎，比如提很重的購物袋或手提箱？

沒有

非常

8. 長距離行走對您來說有困難嗎？

沒有

非常

9. 戶外短距離行走對您來說有困難嗎？

沒有

非常

10. 您白天需要長時(shí)間待在床上或椅子上嗎？

沒有

非常

11. 您在吃飯、穿衣、洗澡或者上廁所方面需要他人幫忙嗎？

沒有

非常

12. 在過去的一周內(nèi)

沒有
有點(diǎn)
相當(dāng)
非常

您在工作和其他日?；顒?dòng)中是否受到限制？

您在進(jìn)行您的愛好或休閑活動(dòng)時(shí)是否受到限制？

您有氣短嗎？

您有疼痛嗎？

您需要長時(shí)間休息嗎？

您睡眠有困難嗎？

您覺得虛弱嗎？

您食欲不振（沒有胃口）嗎？

您覺得惡心嗎？

您有嘔吐嗎？

您有便秘嗎？

您有腹瀉嗎？

您覺得疲累嗎？

疼痛影響您的日?；顒?dòng)嗎？

您集中精力做事有困難嗎，如閱讀或者看電影？

您覺得緊張嗎？

您覺得憂慮嗎？

您覺得脾氣急躁嗎？

您覺得壓抑（情緒低落）嗎？

您感到記憶困難嗎？

您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎？

您的身體狀況或治療影響您的社交活動(dòng)嗎？

您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎？

13. 您如何評價(jià)在過去一周內(nèi)您總的健康情況？

非常差

非常好

14. 您如何評價(jià)在過去一周內(nèi)您總的生命質(zhì)量？

非常差

非常好

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