金寶屯社區(qū)老年慢性病患者健康管理調(diào)查問卷

一、基本信息

1. 1.您的性別

A. 男B. 女

2. 2.您的年齡

A. 60—65 歲B. 66—70 歲C. 71—75 歲D. 75 歲以上

3. 3.您的文化程度

A. 不識字B. 小學(xué)C. 初中D. 高中及以上

4. 4.您的家庭月收入

A. 2000 元以下B. 2001—4000 元C. 4001—6000 元D. 6000 元以上

5. 5.您的居住方式

A. 與配偶同住B. 與子女同住C. 獨(dú)居D. 其他

6. 6.您是否享受醫(yī)療保險(xiǎn)

A. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保B. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保C. 其他D. 無醫(yī)保

7. 7.您是否患有慢性病

A. 是B. 否（選 B 請直接跳至第 11 題）

8. 8.您所患慢性病類型（可多選）

A. 高血壓B. 糖尿病C. 心腦血管疾病D. 其他

9. 9.您患慢性病時(shí)長

A. 1—5 年B. 6—10 年C. 11—15 年D. 15 年以上

10. 10.您每月就醫(yī)次數(shù)

A. 1 次及以下B. 2—3 次C. 4—5 次D. 5 次以上二、健康管理認(rèn)知與行為

11. 11.您對自身慢性病的病因、危害、并發(fā)癥了解程度

A. 非常了解B. 比較了解C. 不太了解D. 完全不了解

12. 12.您是否遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律服藥

A. 完全按時(shí)B. 大部分按時(shí)C. 偶爾按時(shí)D. 從不按時(shí)

13. 13.您是否定期監(jiān)測血壓 / 血糖等指標(biāo)

A. 每天B. 每周 2—3 次C. 每月 1—2 次D. 從不監(jiān)測

14. 14.您是否主動學(xué)習(xí)慢性病健康知識

A. 經(jīng)常B. 偶爾C. 被動接受D. 從不

15. 15.您的飲食是否符合慢性病要求

A. 完全符合B. 基本符合C. 不太符合D. 完全不符合

16. 16.您是否規(guī)律運(yùn)動

A. 每天B. 每周 3—4 次C. 偶爾D. 從不

17. 17.您獲取健康信息的主要渠道

A. 社區(qū)宣傳B. 醫(yī)護(hù)人員C. 家人朋友D. 電視 / 網(wǎng)絡(luò)

18. 18.您是否愿意參加社區(qū)健康講座、體檢等活動

A. 非常愿意B. 愿意C. 不太愿意D. 不愿意三、社區(qū)健康服務(wù)評價(jià)

19. 19.您是否建立電子健康檔案

A. 是B. 否C. 不清楚

20. 20.您是否簽約家庭醫(yī)生并得到服務(wù)

A. 是，服務(wù)到位B. 是，但服務(wù)少C. 否D. 不清楚

21. 21.社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對您的隨訪是否及時(shí)

A. 非常及時(shí)B. 一般C. 不及時(shí)D. 從未隨訪

22. 22.您認(rèn)為社區(qū)服務(wù)人員的專業(yè)水平

A. 很專業(yè)B. 較專業(yè)C. 一般D. 不專業(yè)

23. 23.您對社區(qū)健康管理服務(wù)整體滿意度

A. 非常滿意B. 滿意C. 一般D. 不滿意E. 非常不滿意

24. 24.您認(rèn)為社區(qū)健康服務(wù)最需要改進(jìn)的是（可多選）

A. 隨訪次數(shù)B. 專業(yè)水平C. 上門服務(wù)D. 宣傳講解E. 用藥指導(dǎo)

25. 25.您對社區(qū)老年慢性病健康管理的其他建議：

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