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社區(qū)慢性病患者健康管理狀況調(diào)查問卷

您是否患有以下幾種慢性病?
社區(qū)慢性病患者健康管理現(xiàn)狀及其影響因素調(diào)查問卷
2. 年齡:
3. 文化程度:
4. 婚姻狀況:
5. 個(gè)人月均收入:
6. 所患慢性病類型（可多選）:
7. 患病病程:
8. 是否合并慢性病相關(guān)并發(fā)癥（糖尿病足，肺心病等）:
第二部分 健康管理核心維度調(diào)查
維度一：社區(qū)服務(wù)可及性
完全不符合1 不太符合2 一般3 比較符合4 完全符合5
1. 我家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站距離近，前往就診、接受服務(wù)方便
2. 社區(qū)已為我建立完整的慢性病健康檔案，實(shí)現(xiàn)一人一檔管理
3. 社區(qū)可免費(fèi)為我提供血壓/血糖監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)體檢等慢性病相關(guān)服務(wù)
4. 社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)的掛號(hào)、隨訪、咨詢流程簡(jiǎn)單便捷
維度二:患者健康認(rèn)知    完全不符合1 不太符合2 一般3 比較符合4 完全符合5
1. 我清楚了解所患慢性病的發(fā)病原因、潛在危害與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)
2. 我能準(zhǔn)確理解所服藥物的用法用量、禁忌與不良反應(yīng)，不盲目用藥
3. 我能正確辨別健康信息的真?zhèn)?，不?huì)輕信非正規(guī)渠道的防病治病傳言
4. 我熟練掌握自身病情的日常監(jiān)測(cè)方法、標(biāo)準(zhǔn)與頻率
5. 我能主動(dòng)通過正規(guī)渠道學(xué)習(xí)慢性病健康管理相關(guān)知識(shí)
維度三:社會(huì)環(huán)境支持  完全不符合1 不太符合2 一般3 比較符合4 完全符合5
1. 家人會(huì)日常提醒我按時(shí)用藥、規(guī)律飲食與運(yùn)動(dòng)，監(jiān)督我的健康行為
2. 家人能給予我心理陪伴與鼓勵(lì)，緩解我因患病產(chǎn)生的負(fù)面情緒
3. 我清楚了解慢性病醫(yī)保報(bào)銷、社區(qū)免費(fèi)健康服務(wù)、相關(guān)補(bǔ)貼等政策
4. 鄰里之間會(huì)互相交流慢性病管理經(jīng)驗(yàn)、提醒參與社區(qū)健康服務(wù)
維度四 健康行為依從性  完全不符合1 不太符合2 一般3 比較符合4 完全符合5
1.我嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)按量服藥，從不擅自停藥減藥或者換藥
2. 我能長(zhǎng)期堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖等符合病情要求的飲食習(xí)慣
3. 我每周堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，達(dá)到慢性病管理推薦的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)
4. 我能按要求定期監(jiān)測(cè)并記錄血壓/血糖等病情相關(guān)指標(biāo)
5. 我能按時(shí)配合社區(qū)完成隨訪、體檢、健康宣教等管理服務(wù)
第三部分 社區(qū)健康服務(wù)專項(xiàng)調(diào)查 
1. 您平均每月接受社區(qū)慢性病專項(xiàng)健康服務(wù)（隨訪、用藥指導(dǎo)、健康宣教、病情監(jiān)測(cè)等）的頻次:
2. 您對(duì)社區(qū)慢性病健康服務(wù)的專業(yè)度與實(shí)用性評(píng)價(jià):
3. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、溝通指導(dǎo)能力評(píng)價(jià):
第四部分 健康管理效果結(jié)局評(píng)價(jià)
1. 您對(duì)自身當(dāng)前慢性病健康管理的整體效果評(píng)價(jià):
2. 您對(duì)社區(qū)慢性病健康管理工作的總體滿意度:
再次衷心感謝您的支持與配合！祝您身體健康、生活順?biāo)欤?/legend>
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