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基層醫(yī)院慢性病患者自我管理效能及需求的現(xiàn)狀調(diào)查

一般資料調(diào)查表
1. 性別
2. 年齡
3. 民族
4. 文化程度
5.
受調(diào)查者來源
6. 常住地
7.
工作狀態(tài)
8.
婚姻狀況
9.
有無子女
10. 家庭月收入
11.
照顧方式
12.
病種分類
13.
確診慢性病的年限
14.
經(jīng)常吸煙情況
15.
經(jīng)常飲酒情況
16.
口服藥物種類數(shù)
17.
近 1 年因慢性病住院的次數(shù)
18.
是否接受過健康教育
慢性病管理自我效能表（C-SEMCD）
19. 1.您有多大信心，不讓所患疾病引起的疲勞影響您的生活和工作?
20. 2.您有多大信心，不讓所患疾病引起的疼痛影響您的生活和工作？
21. 3.您有多大信心，不讓所患疾病引起的情緒困擾(如情緒低落、煩躁、焦慮、抑郁等)影響您的生活和工作？
22. 4.您有多大信心，不讓其他癥狀（如麻木、皮膚瘙癢、心悸、氣短、咳嗽等）或者健康問題影響您的生活和工作？
23. 5.您有多大信心，通過各種保健任務(wù)（如定期體檢等)和活動管理好疾病，以減少計劃外就醫(yī)次數(shù)？
24. 6.您有多大信心，不僅能遵醫(yī)囑服藥，還采取其他行為（如飲食管理、 戒煙、限酒、社交、娛樂等）來降低疾病對日常生活的影響？
慢性病人自我管理行為量表
飲食習(xí)慣
25. 1.一日三餐是否規(guī)律
26. 2.飲食清淡規(guī)律
27. 3.科學(xué)分配早中晚餐比例
28. 4.每天注重不同種類的食物搭配
運動管理
29. 5.每周堅持至少3次體育鍛煉，每次時間不少于30分鐘
30. 6.在適度的活動方面：如移動桌子，掃地，打太極等，限制的程度如何
31. 7.根據(jù)自身情況或?qū)I(yè)人員建議選擇運動項目，運動時間和強度
32. 8.在重體力活動：如跑步，舉重，參加劇烈運動等，限制的程度如何
藥物依從性
33. 9.您了解自己所服用的慢性病相關(guān)藥物的用法，用量，作用，副作用及注意事項嗎
34. 10.你能從醫(yī)護人員的建議正確使用治療藥物嗎（按時，按劑量，按療程）
35. 11.當疾病癥狀控制良好，您仍能按要求服藥嗎
36. 12.您能夠及時發(fā)現(xiàn)治療所患疾病相關(guān)藥物的不良反應(yīng)嗎
情緒管理
37. 13.您經(jīng)常因疾病而擔心憂慮嗎
38. 14.您情緒低落時，會鼓勵自己振作起來嗎
39. 15.您情緒低落時，會找家人或朋友進行訴說嗎
40. 16.“當您覺得自己是家人的負擔時”，會想著努力進行改變嗎
家庭社會支持
41. 17.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友
42. 18.在你生病或遇到困難是，家人或朋友給予的支持
43. 19.您認同家人、朋友在自我管理疾病方面起到的作用
44. 20.您和家庭成員、朋友之間的關(guān)系
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