農(nóng)村老年人群用藥安全調(diào)查問卷

關(guān)于農(nóng)村老年人用藥情況的調(diào)查研究，旨在了解老年人群在用藥過程中的實際情況與需求，以便為改善農(nóng)村藥學(xué)服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。本次調(diào)查采用匿名方式，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究。請在您認(rèn)為最符合實際情況的選項上選擇，或在指定位置填寫具體內(nèi)容。

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中及以上

4. 您的婚姻狀況

有配偶喪偶其他

5. 其他婚姻狀況請注明

6. 您目前每日服用的藥物種類

無1-2種3-4種5種及以上

7. 您的用藥頻率

每日規(guī)律服藥按需服用（有癥狀時服用）偶爾服用

8. 您主要因何種疾病用藥

高血壓糖尿病心血管疾病關(guān)節(jié)炎其他

9. 其他疾病請注明

10. 您是否使用中藥（包括中成藥、草藥）

是否

11. 您的藥品主要通過哪種渠道獲取

村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級及以上醫(yī)院自行到藥店購買其他

12. 其他藥品獲取渠道請注明

13. 您的藥品儲存方式

原包裝保存集中放在藥盒/藥箱中隨意放置其他

14. 其他藥品儲存方式請注明

15. 您的藥品主要存放在哪個位置

臥室廚房客廳其他

16. 其他藥品存放位置請注明

17. 您獲取用藥知識的主要渠道

村醫(yī)指導(dǎo)家人告知電視/廣播同村居民交流宣傳資料其他

18. 其他用藥知識獲取渠道請注明

19. 您對獲取的用藥知識理解程度

完全理解基本理解部分理解難以理解

20. 遇到用藥疑問時，您通常如何解決

咨詢村醫(yī)詢問家人自行查閱說明書忽略不處理其他

21. 其他解決用藥疑問方式請注明

22. 您是否有過自行增減用藥劑量的情況

經(jīng)常偶爾從未

23. 您是否在未咨詢醫(yī)生的情況下擅自更換藥物

經(jīng)常偶爾從未

24. 您是否有錯過服藥或服錯藥物的情況

經(jīng)常偶爾從未

25. 您是否會嚴(yán)格按照醫(yī)囑完成整個用藥療程

總是偶爾中斷經(jīng)常中斷從未按療程服用

26. 您是否了解所服藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法

非常了解基本了解不太了解完全不了解

27. 您是否清楚同時服用多種藥物可能存在的相互作用

非常清楚基本清楚不太清楚完全不清楚

28. 您在取藥時是否能得到醫(yī)務(wù)人員的用藥指導(dǎo)（如用法用量、注意事項等）

每次都能偶爾能從未得到

29. 您所在的村衛(wèi)生室/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否有專業(yè)藥師提供用藥咨詢

有沒有不清楚

30. 您在用藥過程中遇到的主要困難或問題

31. 對于改善農(nóng)村老年人用藥安全，您有哪些建議

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