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農(nóng)村老年糖尿病患者飲食管理現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問卷

尊敬的老人，您好！本問卷旨在了解農(nóng)村老年糖尿病患者飲食管理的現(xiàn)狀及其影響因素，以便為改善健康管理服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。問卷采用匿名方式填寫，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，您的個人隱私將得到嚴(yán)格保護。請根據(jù)您的實際情況如實填寫，感謝您的配合與支持！
第一部分 一般資料調(diào)查表
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的民族
4. 少數(shù)民族請注明
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻狀況
7. 您目前的居住方式
8. 您的家庭人均月收入
9. 您的醫(yī)療費用支付方式
10. 您被確診為糖尿病多長時間
11. 您目前的糖尿病治療方式
12. 有無其他慢性疾病 
13. 您最近一次糖化血紅蛋白（HbA1c）值
14. 您最近一次空腹血糖值
15. 您的體質(zhì)指數(shù)（BMI）測量
身高：
體重：
16. 過去一年中是否接受過糖尿病飲食方面的健康教育
17. 糖尿病飲食健康教育來源
18. 您家中日常做飯的人是誰
第二部分 2型糖尿病患者飲食管理量表
一、糖尿病飲食知識（均為多選題）
19. 下列哪些食物對血糖影響較小
20. 下列哪些食物可適當(dāng)食用因其含豐富的膳食纖維可緩解餐后血糖反應(yīng)增強飽腹感消除多余油脂
21. 下列哪些是含淀粉多的食物食用時應(yīng)減少主食的量
22. 您可優(yōu)先選擇下列哪些葷菜
23. 您應(yīng)優(yōu)先選擇下列哪些蔬菜
24. 每天吃適量的堅果有利于預(yù)防糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生下列哪些食物屬于堅果
25. 饑餓時（非低血糖情況下）下列哪些食物可以優(yōu)先考慮適當(dāng)食用
飲食知識維度計分方法：采用分段式評分——1分（-2.5≤得分<-1）表示知識掌握差，2分（-1≤得分<0.5）代表知識掌握較差，3分（0.5≤得分<2）為知識掌握一般，4分（2≤得分<3.5）表明知識掌握較好，5分（3.5≤得分<5）反映知識掌握好。
二、糖尿病飲食信念
26. 您對以下糖尿病飲食的觀點持何種態(tài)度請您根據(jù)自己的真實想法在右邊相應(yīng)位置上選擇
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不確定
  • 贊同
  • 非常贊同
飲食對血糖影響很大
定時定量進餐有利于血糖穩(wěn)定
高纖維食物能緩解餐后的高血糖反應(yīng)
堅持適當(dāng)食用健康油脂類食物（如橄欖油、菜籽油、核桃、杏仁、花生等）能夠延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)展
三、糖尿病飲食行為
27. 根據(jù)您上周飲食情況在右邊相應(yīng)位置上選擇
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我用粗糧（糙米、紅薯、燕麥等）替代部分主食
我把淀粉含量高的食物（土豆、山藥、蠶豆等）看作主食，加以限制
我每餐都會吃適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆腐、牛奶、雞蛋、瘦肉或魚類）
我在運動或外出時攜帶糖果等，以防低血糖的發(fā)生
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