社區(qū)2型糖尿病老年患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的居民朋友：您好！我們是重慶財(cái)經(jīng)學(xué)院的學(xué)生，正在做一項(xiàng)關(guān)于糖尿病自我管理的調(diào)查，目的是幫助社區(qū)更好地服務(wù)像您一樣的糖友。本問(wèn)卷匿名填寫，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)泄露您的個(gè)人信息。填寫大約需要 10-15分鐘，感謝您的支持與配合。

1. 您的年齡

65~69歲70~74歲75~79歲80歲及以上

2. 您的性別

男女

3. 您的文化程度

未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

4. 您目前的月收入大約

1000元以下1000~2000元2001~3000元3001~4000元4000元以上

5. 您確診糖尿病的年限

＜5年5~10年10~15年＞15年

6. 除了糖尿病，您是否還有以下慢性病

高血壓高血脂心臟病關(guān)節(jié)炎慢阻肺/哮喘無(wú)其他慢性病

7. 您是否簽約了家庭醫(yī)生

已簽約未簽約

8. 過(guò)去3個(gè)月，家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生平均每月上門或電話隨訪幾次

0次1次2次3次及以上

第二部分：糖尿病日常管理行為（SDSCA簡(jiǎn)化版）請(qǐng)回憶過(guò)去7天里，您做過(guò)下面這些事情的天數(shù)。

9. 糖尿病日常管理行為

0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天

按照糖尿病要求控制飯量、少吃甜食或油膩食物

每天堅(jiān)持清淡飲食，注意吃蔬菜

專門運(yùn)動(dòng)（如散步、打太極、做操）至少30分鐘

按醫(yī)生要求吃藥或打胰島素

自己測(cè)血糖

檢查雙腳皮膚、腳趾縫或鞋子是否合適

身上帶著糖、餅干或能應(yīng)對(duì)低血糖的東西

第三部分：社會(huì)支持與家庭參與(SSRS簡(jiǎn)化版)

10. 您生病時(shí)，家人會(huì)主動(dòng)關(guān)心或幫助您嗎

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

11. 您遇到困難時(shí)，能靠親友幫忙嗎

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

12. 社區(qū)醫(yī)生或護(hù)士會(huì)主動(dòng)提醒您監(jiān)測(cè)血糖或復(fù)查嗎

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

13. 您愿意主動(dòng)向醫(yī)生或家人求助嗎

很不愿意不太愿意一般比較愿意非常愿意

14. 家里有人陪您一起管理糖尿?。ㄈ缣嵝延盟?、一起運(yùn)動(dòng)等）嗎

沒(méi)有人老伴子女其他親友護(hù)工/保姆

第四部分：糖尿病知識(shí)（請(qǐng)判斷對(duì)錯(cuò)）

15. 糖尿病知識(shí)判斷

對(duì)
錯(cuò)
不確定

得了糖尿病，需要長(zhǎng)期控制飲食

規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以幫助降低血糖

即使身體沒(méi)有不舒服，也應(yīng)該按時(shí)吃藥

腳上出現(xiàn)小傷口不用管，自己會(huì)好

空腹血糖和飯后血糖都很重要

血糖控制得越低越好

第五部分：自我效能（您對(duì)自己的信心）請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況，選擇最符合的選項(xiàng)。

16. 自我效能評(píng)估

完全沒(méi)信心
比較沒(méi)信心
一般
比較有信心
非常有信心

即使家務(wù)或事情再多，我也能按時(shí)吃藥

即使天氣不好，我也能想辦法活動(dòng)一下

即使家里人做飯比較油，我也能盡量控制自己少吃

即使沒(méi)人提醒，我也能主動(dòng)測(cè)血糖

我有信心長(zhǎng)期堅(jiān)持管好自己的糖尿病

第六部分：健康信念

17. 健康信念評(píng)估

完全不同意
不太同意
一般
比較同意
非常同意

我覺(jué)得糖尿病如果控制不好，后果會(huì)很嚴(yán)重

我覺(jué)得自己得糖尿病的可能性比同齡人大

我相信按醫(yī)生說(shuō)的做，糖尿病是可以控制好的

我覺(jué)得按糖尿病要求吃飯、運(yùn)動(dòng)太難了

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社區(qū)2型糖尿病老年患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問(wèn)卷