早期胃癌ESD術(shù)前患者臨床流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的患者及家屬朋友：

您好！本次調(diào)查僅用于臨床科研分析，所有信息嚴(yán)格保密，不影響您的正常治療。請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)情況填寫(xiě)，感謝您的配合！

1. 您的姓名？

2. 您的性別？

男女

3. 請(qǐng)輸入您的出生日期：

4. 您的民族？

5. 您的文化程度？

小學(xué)及以下初中高中/中專(zhuān)大專(zhuān)本科研究生及以上

6. 您的婚姻狀況？

未婚已婚離異喪偶

7. 您的職業(yè)？

農(nóng)民工人公務(wù)員教師醫(yī)務(wù)人員自由職業(yè)者退休其他

8. 家庭月人均收入？

＜3000元3000-5000元5000-8000元8000-20000元＞20000元

9. 聯(lián)系電話：

10. 您的常住地址：

11. 既往是否有高血壓病史？

無(wú)有

12. 既往是否有糖尿病病史？

無(wú)有

13. 既往是否有冠心病病史？

無(wú)有

14. 既往是否有腦血管病病史？

無(wú)有

15. 既往是否有慢性肝病史？

無(wú)有

16. 既往是否有慢性腎病史？

無(wú)有

17. 既往是否有免疫性疾病史？

無(wú)有

18. 既往是否有慢性肺病史？

無(wú)有

19. 既往是否有慢性胃病史？

無(wú)慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎胃潰瘍十二指腸潰瘍胃息肉胃穿孔胃出血胃部手術(shù)史

20. 是否有其他部位腫瘤病史？

無(wú)有

21. 月經(jīng)初潮年齡（女性填寫(xiě)）

22. 月經(jīng)周期多少天？（女性填寫(xiě)）

23. 每次經(jīng)期多少天？（女性填寫(xiě)）

24. 是否已絕經(jīng)？（女性填寫(xiě)）

未絕經(jīng)已絕經(jīng)

25. 懷孕幾次？（女性填寫(xiě)）

26. 幾個(gè)孩子？

27. 是否長(zhǎng)期服用避孕藥？

否是

28. 是否吸煙？

從不吸煙現(xiàn)在吸煙既往吸煙（已戒）

29. 吸煙多少年？

5年以?xún)?nèi)5年-10年10-15年15-20年20年以上

30. 每天吸多少支煙？

5支一下5-10支10-20支20支以上

31. 戒煙多少年了？

2年以?xún)?nèi)2-5年5-10年10-15年15年以上

32. 是否飲酒？

從不飲酒現(xiàn)在飲酒既往飲酒（已戒）

33. 飲酒種類(lèi)？

不喝酒白酒啤酒紅酒黃酒其他

34. 每日飲酒量？

高度白酒2兩及以下高度白酒2兩-半斤高度白酒半斤以上低度白酒2兩及以下低度白酒2兩-半斤低度白酒半斤以上啤酒2瓶及以下啤酒2-5瓶啤酒5瓶及以上

35. 飲食口味？

清淡偏咸很咸

36. 腌制食品（咸菜/臘肉/咸魚(yú)/泡菜）：

從不吃偶爾吃經(jīng)常吃

37. 燒烤/油炸食品？

從不吃偶爾吃經(jīng)常吃

38. 辛辣刺激食物？

從不吃偶爾吃經(jīng)常吃

39. 燙食/熱飲（＞65°C）？

從不吃偶爾吃經(jīng)常吃

40. 三餐是否規(guī)律？

規(guī)律偶爾不規(guī)律經(jīng)常不規(guī)律

41. 是否吃早餐？

每天吃偶爾不吃經(jīng)常不吃

42. 是否吃夜宵？

從不吃偶爾吃經(jīng)常吃

43. 每天飲水量？

＜1000ml1000-1500ml＞1500ml

44. 是否喝茶？

不喝茶偶爾經(jīng)常

45. 喝茶的種類(lèi)？

不喝茶綠茶紅茶普洱白茶其他

46. 是否熬夜？

從不偶爾經(jīng)常（每周≥3次）

47. 精神壓力？

小中等大

48. 失眠質(zhì)量？

好一般差

49. 既往是否確診過(guò)幽門(mén)螺桿菌感染？

是否

50. 確診的方式？

胃鏡呼氣試驗(yàn)抽血糞便不清楚

51. 是否接受過(guò)根除幽門(mén)螺桿菌的治療？

否是

52. 此前幽門(mén)螺桿菌根除的次數(shù)？

1次2次3次4次及以上

53. 最近一次根除幽門(mén)螺桿菌是什么時(shí)候？

3個(gè)月內(nèi)半年內(nèi)1年內(nèi)2年內(nèi)3年內(nèi)3年以上

54. 是否復(fù)查確認(rèn)根除成功？

未復(fù)查復(fù)查已確認(rèn)根除成功復(fù)查已確認(rèn)未根除成功

55. 家中是否有其他人感染幽門(mén)螺桿菌？

無(wú)不清楚1人2人3人及以上

56. 共同居住成員是否有幽門(mén)螺桿菌感染者？

無(wú)有不清楚

57. 共同居住人是否已根除幽門(mén)螺桿菌治療？

都沒(méi)有根除都已根除治療部分已根除治療不太清楚

58. 直系親屬（父母/子女/兄弟姐妹）是否有腫瘤病史？

無(wú)有

59. 是否有胃癌家族史？

無(wú)有

60. 患胃癌的親屬：

一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）二級(jí)親屬（祖父母、外祖父母、叔伯、舅姨）其他

61. 食管癌/肝癌/結(jié)直腸癌等消化道腫瘤家族史？

無(wú)有

62. 既往曾用過(guò)哪些抗生素？

阿莫西林克拉霉素左氧氟沙星四環(huán)素甲硝唑呋喃唑酮慶大霉素利福平青霉素頭孢類(lèi)阿奇霉素紅霉素羅紅霉素米諾環(huán)素莫西沙星替硝唑阿米卡星

63. 是否有藥物過(guò)敏史？

無(wú)有

64. 近1個(gè)月內(nèi)是否用過(guò)抗生素？

否用過(guò)

65. 本次生病的主要癥狀有哪些？

無(wú)癥狀上腹痛腹脹反酸、燒心噯氣早飽食欲減退黑便嘔血消瘦其他

66. 本次生病癥狀持續(xù)時(shí)間？

67. 胃鏡檢查是否在本院做的？

是否

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