河北省衡水市農(nóng)村高齡老人居家養(yǎng)老服務(wù)問題調(diào)查研究問卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

80-84歲85-89歲90歲以上

3. 文化程度

文盲小學(xué)初中高中及以上

4. 婚姻狀況

在婚（有配偶）喪偶未婚/離異

5. 居住情況

與配偶同住與子女同住獨(dú)居與其他子女同住與其他家屬同住

6. 主要經(jīng)濟(jì)來源

養(yǎng)老金/高齡補(bǔ)貼子女供養(yǎng)個人積蓄低保/救助其他

7. 月均收入水平

1000以下1000-20002000-30003000以上

8. 自理能力

完全自理半自理（部分需協(xié)助）完全不能自理

9. 本村居家養(yǎng)老服務(wù)主要依靠誰？

僅政府/村委會政府+少量志愿者政府+社會組織多方共同參與

10. 您對目前村里提供的居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

11. 您對目前村里提供的居家養(yǎng)老服務(wù)不滿意的原因（可多選）

養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，硬件條件差服務(wù)和自己實際需求不匹配政府宣傳不力、政策信息不知道沒有專業(yè)護(hù)理人員，服務(wù)質(zhì)量低只有政府單打獨(dú)斗，社會沒人參與

12. 您對現(xiàn)有提供服務(wù)的服務(wù)人員是否滿意：

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

13. 您對提供服務(wù)的服務(wù)人員不滿意的原因？（可多選）

服務(wù)人員數(shù)量少，沒人上門服務(wù)服務(wù)人員，不專業(yè)不懂護(hù)理服務(wù)態(tài)度不好，責(zé)任心不強(qiáng)人員經(jīng)常更換，服務(wù)不連續(xù)服務(wù)時間短，干活應(yīng)付差事上門次數(shù)太少，服務(wù)跟不上

14. 您對目前農(nóng)村居家養(yǎng)老各項服務(wù)（助餐、助潔、護(hù)理、適老化改造等）的收費(fèi)價格滿意嗎？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

15. 如果您對養(yǎng)老服務(wù)價格不滿意，主要原因是？（可多選）

養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)價格偏高，農(nóng)村老人經(jīng)濟(jì)承受不起服務(wù)價格高，但提供的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量差、不劃算政府養(yǎng)老補(bǔ)貼少，個人需要自付費(fèi)用太多收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不透明，亂收費(fèi)、價格不統(tǒng)一服務(wù)內(nèi)容少、項目簡單，不值這個收費(fèi)價格免費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)太少，大部分服務(wù)都要自己花錢其他原因（請注明：

16. 對適老化改造設(shè)施的滿意度

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

17. 您對適老化改造設(shè)施不滿意，主要原因是（可多選）

沒有定期新增養(yǎng)老適老設(shè)施沒有維修更換破損老化設(shè)施沒有定期常態(tài)化設(shè)施維護(hù)檢修缺少房屋及居住環(huán)境整體適老化改造

18. 您在享受過哪些服務(wù)（可多選）

上門看病/體檢康復(fù)護(hù)理助餐送餐生活照料（洗衣、打掃）精神慰藉/聊天陪伴緊急救助日間照料其他

19. 您享受過的居家養(yǎng)老護(hù)理、康復(fù)理療、上門助浴等專項服務(wù)，每月個人自付總費(fèi)用是？

0元（免費(fèi)/補(bǔ)貼覆蓋）1-100元/月101-300元/月301-500元/月500元以上/月未享受過專項護(hù)理、康復(fù)服務(wù)

20. 您表達(dá)養(yǎng)老需求困難的原因有哪些？（可多選）

年齡大、聽力差、說話不清楚不好意思說、怕麻煩別人不知道怎么說、不會表達(dá)沒人愿意聽、沒人問身體不便、無法主動聯(lián)系其他

21. 您獲取養(yǎng)老服務(wù)信息困難的原因有哪些？（可多選）

不會用手機(jī)、不會上網(wǎng)村里宣傳少、沒人通知信息聽不懂、看不懂信息渠道少、不知道去哪問沒人告訴、信息不透明其他

22. 您家中接受過以下哪些居家適老化改造項目？（可多選）

衛(wèi)生間/廁所安裝安全扶手、抓桿床邊、走廊安裝起身扶手、助力桿地面防滑處理、鋪設(shè)防滑墊蹲便改坐便、加裝坐便椅浴室/廁所緊急呼叫鈴、一鍵報警器照明改造（加裝感應(yīng)燈、夜燈、提高亮度）無障礙坡道、入戶臺階改造其他改造（請注明：）以上均未接受過

23. 您認(rèn)為在生活中最缺的設(shè)施是？（可多選）

適老化改造（扶手、防滑、無障礙）醫(yī)療設(shè)施活動場所助餐、洗浴設(shè)施其他

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