臨沂市河?xùn)|區(qū)b村農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：

您好！本次問卷旨在了解咱們村老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的真實(shí)需求，調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，所有信息嚴(yán)格保密、絕不泄露。問卷題目簡單易答，大概占用您5-8分鐘，懇請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！

一、個人基本信息

1.您的性別:

A. 男B. 女

2.您的年齡:

A. 60-69歲（低齡）B. 70-79歲（中齡）C. 80歲及以上（高齡）

3.您的文化程度:

A. 不識字/文盲B. 小學(xué)C. 初中及以上

4.您的健康狀況:

A. 身體健康，生活完全自理B. 患有1種以上慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等），生活基本自理C. 失能/半失能，生活需他人照料

5.您的居住方式:

A. 獨(dú)居B. 空巢（子女外出務(wù)工，獨(dú)自/與老伴居住）C. 與子女/孫輩同住

6.您的月均經(jīng)濟(jì)收入（含養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)費(fèi)、務(wù)農(nóng)/務(wù)工收入等）:

A. 1000元及以下B. 1001-2000元C. 2001元及以上

7.您是否參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險:

A. 是B. 否

8.您目前的主要照護(hù)人是：

A.配偶B.子女/孫輩C.鄰居/親友D.無人照護(hù)

二、您對村里現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)的了解與使用情況

9.您是否知道村里有養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)或養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施？

A. 知道，且了解能提供哪些服務(wù)B. 知道，但不清楚具體服務(wù)內(nèi)容C.完全不知道

10.您是否接受過村里提供的居家養(yǎng)老服務(wù)？

A. 經(jīng)常接受（每月1次即以上）B. 偶爾接受（半年1次/節(jié)日慰問等）C. 從未接受過

11.您了解/接受過的的居家養(yǎng)老服務(wù)項目有哪些？（可多選）

A. 無任何服務(wù)B. 上門助餐（送飯/做飯）C. 上門助潔/助行/助浴（打掃衛(wèi)生、陪同出行、洗澡協(xié)助）D. 免費(fèi)/低價健康體檢E. 健康知識宣講/慢病管理指導(dǎo)F. 陪伴聊天/心理疏導(dǎo)G. 村里組織的文娛活動（看電影、跳廣場舞、唱戲等）H. 其他

三、您對居家養(yǎng)老服務(wù)需求情況（請根據(jù)自身需求程度選擇，1分=不需要，2分=不太需要，3分=一般，4分=比較需要，5分=非常需要）

12.醫(yī)療保健服務(wù)需求

不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

上門看病、基礎(chǔ)診療服務(wù)

慢性病日常監(jiān)測、用藥指導(dǎo)

定期免費(fèi)/低價體檢服務(wù)

常用藥品代購、送藥上門

醫(yī)保報銷咨詢、代辦服務(wù)

健康養(yǎng)生、疾病預(yù)防知識宣講

13.日常照料服務(wù)需求

不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

助餐服務(wù)（送餐、做飯）

助潔服務(wù)（上門打掃衛(wèi)生）

助行/助浴服務(wù)（陪同外出、洗澡協(xié)助）

代購生活用品、代辦事務(wù)（幫忙趕集、交水電費(fèi)等）

起居照料、日?？醋o(hù)（如穿衣、喂飯、翻身等）

14.精神慰藉服務(wù)需求

不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

專人/志愿者陪伴聊天、談心

心理疏導(dǎo)、情緒安撫服務(wù)

鄰里社交、互助活動（如老年茶話會）

協(xié)助聯(lián)系外出子女、視頻通話指導(dǎo)

15.文娛活動服務(wù)需求

不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

戲曲、歌舞欣賞活動

散步、太極等簡易健身運(yùn)動

手工、剪紙等休閑活動

老年課堂（識字、智能手機(jī)使用等）

四、服務(wù)滿意度與付費(fèi)意愿

16.您對村里現(xiàn)有居家養(yǎng)老服務(wù)的整體滿意度:

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不太滿意E. 非常不滿意

17.您認(rèn)為現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)最需要改進(jìn)的地方（可多選）:

A. 服務(wù)項目太少、不實(shí)用B. 服務(wù)人員不專業(yè)/態(tài)度不好C. 服務(wù)頻次太低，覆蓋不到位D. 服務(wù)收費(fèi)過高，承擔(dān)不起E. 宣傳不到位，不知道有這些服務(wù)F.無任何不滿意G.其他

18.您是否愿意為居家養(yǎng)老服務(wù)支付一定費(fèi)用？

A. 不愿意，希望完全免費(fèi)B. 愿意，每月50元以下C. 愿意，每月51-100元D. 愿意，每月101元以上

19.您最希望村里優(yōu)先完善哪類居家養(yǎng)老服務(wù)？

A. 醫(yī)療保健服務(wù)B. 日常照料服務(wù)C. 精神慰藉服務(wù)D. 文娛活動服務(wù)

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