子宮托治療前的評(píng)估原則與其他POP治療方案一致。通過詢問病史及盆腔檢查，完成POP解剖學(xué)評(píng)估及伴發(fā)癥狀的評(píng)估。同時(shí)，借助宮頸癌篩查和婦科超聲等輔助檢查，明確是否存在其他需優(yōu)先處理的病變，為醫(yī)患雙方共同選擇適宜的治療方式提供依據(jù)。子宮托作為一種可隨時(shí)取放的陰道內(nèi)裝置，試戴前應(yīng)行陰道分泌物檢查及陰道視診，除外生殖道炎癥、黏膜潰瘍等使用禁忌。

目前尚無指南或臨床試驗(yàn)證據(jù)明確支持在佩戴子宮托前評(píng)估尿流率和殘余尿。參考POP手術(shù)治療的指南意見，本共識(shí)提出子宮托佩戴前泌尿系癥狀評(píng)估和行殘余尿測(cè)定的指導(dǎo)建議?！杜枨慌K器脫垂的中國(guó)診治指南》中建議POP手術(shù)前行尿流率檢查和殘余尿量測(cè)定。對(duì)于合并尿失禁的POP患者，建議術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查或尿失禁的臨床檢查，如排尿日記、尿墊試驗(yàn)等^[25]。NICE和HAS指南均建議有排尿功能障礙、反復(fù)泌尿系感染等排尿癥狀的患者在治療POP前進(jìn)行泌尿系評(píng)估^[13,26]。ACOG也提出對(duì)于POP超出處女膜患者行殘余尿測(cè)定的建議^[10]。

子宮托的形狀和尺寸多樣，主要分為支撐型子宮托和填充型子宮托。支撐型子宮托包括環(huán)形和環(huán)形帶膜子宮托，填充型子宮托包括牛角形、面包圈形和立方體形子宮托。子宮托試戴主要基于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇能夠支撐脫垂、佩戴舒適且不易脫落的最小尺寸子宮托。試戴時(shí)囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，醫(yī)生戴手套持托，必要時(shí)使用水溶性潤(rùn)滑劑，根據(jù)陰道指診及患者需求、活動(dòng)狀態(tài)選擇合適尺寸，放托后囑患者站立、行走、咳嗽及做Valsalva動(dòng)作，確保子宮托不脫落，并保證患者帶托狀態(tài)下能順利排尿。

環(huán)形子宮托是臨床實(shí)踐中最常用的類型。在所有類型及分期的脫垂患者中，環(huán)形子宮托均可以獲得較高的成功率和滿意度^{[17,21,27,28]}；同時(shí)它容易取戴，方便使用，易于患者自我管理。常用的環(huán)形子宮托型號(hào)為3號(hào)、4號(hào)和5號(hào)^[29,30]。牛角型子宮托在緩解盆底癥狀和改善生活質(zhì)量方面同環(huán)形子宮托沒有差異^[31]，但其取放不便、發(fā)生潰瘍等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高^[32]，因此本共識(shí)優(yōu)先推薦環(huán)形子宮托，如果環(huán)形子宮托佩戴失敗，可以選擇牛角形子宮托作為替代。

子宮托試戴成功率較高，國(guó)內(nèi)外報(bào)道在41%-96.6%不等^[33]。不同研究識(shí)別的影響試戴成功的因素結(jié)論不一。與試戴失敗相關(guān)的因素有：POP手術(shù)史、子宮切除史，陰道長(zhǎng)度短、陰裂寬、陰道后壁脫垂，而年齡、BMI、合并尿失禁情況則存在爭(zhēng)議^[29,34-41]。盡管有研究報(bào)道隨脫垂程度加重，子宮托的試戴成功率下降，但Ⅳ度脫垂患者中總體試戴成功率仍在80%以上^[27,42]，因此重度脫垂不應(yīng)成為子宮托使用的限制因素。

受隨訪時(shí)間異質(zhì)性影響，子宮托持續(xù)佩戴率在43%-85%不等^[33]。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，子宮托的持續(xù)使用率逐漸降低，常見的停用原因包括：掉托、陰道疼痛/不適、不愿繼續(xù)使用、陰道潰瘍、希望手術(shù)、陰道出血、癥狀沒有改善以及尿失禁等^[43]。有研究指出高齡^[7]、能夠自我護(hù)理或存在家庭支持的患者更傾向持續(xù)使用子宮托。而子宮切除史、POP手術(shù)史、陰道長(zhǎng)度較短、生殖器裂孔較大，以及存在伴隨性或隱匿性尿失禁可能影響持續(xù)使用。盡管有研究表明陰道局部應(yīng)用雌激素能夠降低子宮托并發(fā)癥^[44,45]，但最近的RCT研究發(fā)現(xiàn)其并不影響子宮托的持續(xù)使用率^[46]。性生活狀態(tài)、BMI、產(chǎn)次、子宮托類型、脫垂類型和嚴(yán)重程度、職業(yè)、糖尿病等合并癥以及吸煙史對(duì)子宮托持續(xù)使用率的影響較小。

子宮托試戴成功后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教會(huì)患者和/或家屬如何放置、取出、清潔、重置子宮托，以及子宮托護(hù)理要點(diǎn)，鼓勵(lì)患者自行護(hù)理子宮托。長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，自我護(hù)理的子宮托管理模式下患者持續(xù)使用率較高（約76%），轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的比例較低（約12%）^[47]。TOPSY研究比較了自我護(hù)理和醫(yī)院護(hù)理兩種管理模式，結(jié)果顯示兩組患者在盆底癥狀的緩解方面無明顯差異，但自我護(hù)理組患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，且醫(yī)療花費(fèi)明顯減少^[48,49]。年輕、POP分期較低及性活躍的患者更傾向選擇自我護(hù)理^[50]。牛角形和立方形子宮托通過產(chǎn)生吸力效應(yīng)支撐脫垂組織，自我護(hù)理難度大于環(huán)形子宮托。

關(guān)于子宮托的最佳取放間隔尚無統(tǒng)一結(jié)論。過于頻繁的取放可能增加了患者負(fù)擔(dān)，而延長(zhǎng)取放間隔可能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。NICE指南建議至少每6個(gè)月取出重放一次子宮托以預(yù)防陰道潰瘍等并發(fā)癥^[11]。而ACOG指南提到，如有條件，應(yīng)指導(dǎo)女性自行更換子宮托。若患者無法自行取出放置子宮托，需定期隨訪，建議頻率為每3-4個(gè)月一次^[10]。但這些指南多基于專家經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)制定，缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。有研究表明更頻繁的取放和清洗頻率能夠減少陰道分泌物^[51]，降低潰瘍等陰道上皮并發(fā)癥^[50,52]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，患者取出并清潔子宮托前后對(duì)陰道分泌物的感知無差異，自我護(hù)理、間隔3個(gè)月及9個(gè)月的門診護(hù)理組患者之間也無差異^[53]。如果患者能夠自行護(hù)理子宮托，本共識(shí)建議可定期取出并清洗一次子宮托，休息一夜，第二天早上重新佩戴子宮托。

性生活活躍并非子宮托治療的禁忌證。NICE指南明確指出，在使用子宮托之前，應(yīng)告知患者不同類型子宮托對(duì)性交的影響。一項(xiàng)meta分析顯示，在性生活活躍的女性中，佩戴子宮托并不會(huì)導(dǎo)致性功能下降，部分研究甚至報(bào)道性功能有所改善^[54,55]。國(guó)際性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)，子宮托不會(huì)降低女性的性滿足感、性喚起能力和性高潮能力，反而會(huì)提高自信心和身體形象。但需要注意的是，子宮托對(duì)于性功能的改善不如手術(shù)效果顯著^[56]。

目前尚無關(guān)于性生活時(shí)是否要取出子宮托的臨床試驗(yàn)或指南，大多數(shù)性功能研究聚焦于環(huán)形子宮托使用者。環(huán)形子宮托在性交時(shí)可保留于陰道內(nèi)，而牛角型、立方形等填充型子宮托則通常需在性交前取出^[57]。

關(guān)于初次試戴子宮托后的最佳隨訪時(shí)間，尚無臨床試驗(yàn)或指南提供明確建議。一項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)子宮托停戴發(fā)生在試戴后4周內(nèi)^[58]。因此，多數(shù)研究建議首次隨訪安排在試戴后1-4周^[14,29,30]。首次隨訪對(duì)于患者是否選擇長(zhǎng)期接受子宮托治療至關(guān)重要。此次訪視中，應(yīng)評(píng)估子宮托治療效果，決定是否需要更換子宮托尺寸或類型；同時(shí)，患者可反饋使用中遇到的問題，并獲得護(hù)理指導(dǎo)。

子宮托是置入體內(nèi)的二類醫(yī)療器械，所有相關(guān)文獻(xiàn)均強(qiáng)調(diào)子宮托使用者需定期隨訪，門診隨訪間隔根據(jù)子宮托類型、患者自我管理能力以及陰道黏膜狀態(tài)不同，從3個(gè)月到2年不等。較短的訪視間隔并不能提高子宮托的長(zhǎng)期使用率或減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生頻率^[52,53,59]；反而可能會(huì)增加患者和醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療成本^[60]。

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果指出，對(duì)于使用環(huán)形及環(huán)形帶膜子宮托且具備自我護(hù)理能力的患者，首年每3個(gè)月一次、此后每6個(gè)月一次的門診隨訪頻率是安全可行的^[61]。Propst等人發(fā)現(xiàn)，對(duì)于使用環(huán)形、牛角形以及盤狀抗尿失禁子宮托且未自我護(hù)理的女性，12周和24周的隨訪間隔相比，盡管后者陰道黏膜異常的發(fā)生率更高，但差異不具有重要臨床意義^[52]。此后更多研究表明，每3-6個(gè)月一次的門診隨訪方案不僅適用于環(huán)形子宮托^[2,6-8]，也適用于牛角形子宮托^[19,31]和面包圈子宮托^[8]。立方體子宮托雖然支撐效果好，但導(dǎo)致陰道糜爛和出血的風(fēng)險(xiǎn)高，通常需要更頻繁的隨訪。盡管沒有臨床試驗(yàn)或指南確定最佳的取出間隔，但如果患者能夠自我管理，3-6個(gè)月的隨訪間隔被認(rèn)為是安全的^[8,62,63]。

子宮托隨訪間隔同樣取決于患者自我管理能力。對(duì)于能夠自我管理子宮托的患者，ACOG指南建議每年隨訪一次^[10]，其它多項(xiàng)研究結(jié)果同樣支持將隨訪間隔延長(zhǎng)至每年一次。即使對(duì)于無法自行取出和清潔子宮托的患者，使用環(huán)形或環(huán)形帶膜子宮托時(shí)，9個(gè)月^[53]甚至12個(gè)月^[17]的隨訪間隔也被研究證實(shí)是安全可行的。

子宮托門診隨訪通常包括以下內(nèi)容：詢問病史以評(píng)估子宮托治療效果和并發(fā)癥；取出并清潔子宮托；陰道檢查以評(píng)估黏膜狀況，判斷是否存在上皮損傷；指導(dǎo)患者及家屬自我護(hù)理；處理相關(guān)并發(fā)癥。

常見的子宮托相關(guān)并發(fā)癥包括陰道分泌物增多（13-28%）、陰道異物不適感/疼痛或陰道糜爛/潰瘍（9%～24%）、陰道異味（17%）、陰道出血（4%～17%）、子宮托脫落（15～27%）、新發(fā)壓力性尿失禁（17%～25%），新發(fā)急迫性尿失禁（6%～13%），以及排尿或排便困難（4%～14%）。罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括尿膿毒癥和尿路梗阻引起的腎功能衰竭、膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺、直腸陰道瘺，以及小腸脫垂、嵌頓或腸脫出^[33]。這些嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)生于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或合并記憶障礙等長(zhǎng)期疏于護(hù)理的老年女性。盡管環(huán)形子宮托也可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但絕大多數(shù)病例使用難于取放的牛角形和其他填充型子宮托。一般認(rèn)為，子宮托壓迫引起局部血運(yùn)減少，導(dǎo)致陰道上皮損傷；持續(xù)壓力引起的局部組織壞死進(jìn)而形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。若子宮托被忽視，陰道壁長(zhǎng)期受壓，形成陰道糜爛甚至瘺管的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。因此，必須強(qiáng)調(diào)子宮托使用者定期接受門診隨訪，訪視期間對(duì)所有患者行陰道檢查，評(píng)估黏膜完整性。

門診取出子宮托后，可使用清水或肥皂水沖洗。尚未證明清洗劑如聚維酮碘或氯己定擦拭或沖洗陰道能夠減少子宮托相關(guān)并發(fā)癥，也沒有證據(jù)表明在隨訪期間清潔陰道有益，反而會(huì)增加患者額外費(fèi)用。

門診隨訪詢問病史評(píng)估子宮托治療后尿失禁、排尿困難等泌尿系統(tǒng)癥狀改善或新發(fā)情況。雖然子宮托能夠通過解除尿道打折、恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)、解決尿潴留等排尿障礙，但根據(jù)診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，子宮托治療后仍可能發(fā)生尿道梗阻。一項(xiàng)美國(guó)的改良德爾菲共識(shí)研究中所有專家均同意，對(duì)于使用子宮托的女性，操作者應(yīng)評(píng)估放置后的尿潴留情況。因此，本共識(shí)建議對(duì)存在未解決或新發(fā)下尿路癥狀的女性進(jìn)行必要的殘余尿及尿流率評(píng)估。

子宮托常見并發(fā)癥包括分泌物增多、分泌物異味、陰道潰瘍/糜爛和陰道出血等。約30%的使用者會(huì)出現(xiàn)異常陰道分泌物^[46,65]，并給患者帶來困擾。通常認(rèn)為分泌物增多與異物壓迫陰道造成的炎癥反應(yīng)有關(guān)^[66]，多見于絕經(jīng)后女性。文獻(xiàn)報(bào)告子宮托使用者的細(xì)菌性陰道病發(fā)生率顯著高于非使用者^[3]，臨床隨訪中應(yīng)予以關(guān)注，特別是在合并分泌物異味的情況下，必要時(shí)給予相應(yīng)的檢查和治療。隨著子宮托陰道微生態(tài)相關(guān)研究日益增多，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，盡管陰道分泌物增多很常見，但通常與陰道感染無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，使用子宮托且有分泌物異常問題困擾的女性與使用子宮托但無此困擾的女性相比，其陰道微環(huán)境幾乎沒有差異^[66-68]。增加子宮托取放頻率^[51,69]、陰道局部應(yīng)用雌激素^[46]可以降低陰道分泌物異常的發(fā)生率。