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合肥市老年人精神需求與抑郁癥狀調查問卷
知情同意書
尊敬的老年朋友：您好！本次調查為學術研究用途，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，嚴格保密個人信息，不涉及任何隱私泄露風險。問卷答案無對錯之分，請根據(jù)您近一個月的真實感受如實填寫。您自愿參與本次調查，填寫過程中可隨時停止。凡完成問卷即表示您已知情并同意。
第一部分 基本信息（單選題）
1.您的性別（）
A. 男
B. 女
2.您的年齡（）
A. 60–69 歲
B. 70–79 歲
C. 80–89 歲
D. 90 歲及以上
3.您的婚姻狀況（）
A. 在婚（有配偶）
B. 未婚
C. 離異
D. 喪偶
4.您的文化程度（）
A. 不識字 / 識字很少
B. 小學
C. 初中
D. 高中 / 中專
E. 大專及以上
5.您目前的居住情況（）
A. 與子女同住
B. 僅與配偶同住
C. 獨居
D. 養(yǎng)老機構
6.您的主要經濟來源（）
A. 養(yǎng)老金 / 退休金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 勞動收入
D. 政府補助
E. 其他
7.您每月可支配收入（）
A. 2000 元及以下
B. 2001–4000 元
C. 4001–6000 元
D. 6001 元及以上
8.您患有慢性病數(shù)量（）
A. 無
B. 1 種
C. 2 種
D. 3 種及以上
9.您的生活自理能力（）
A. 完全自理
B. 部分自理
C. 完全不能自理
10.您參與社區(qū)活動的頻率（）
A. 從不
B. 偶爾
C. 經常
D. 每天
第二部分 老年人多維精神需求量表（單選題）
評分標準:1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比較符合 5 = 完全符合
1我能感受到家人、朋友的關心與陪伴（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
2.我愿意向家人、朋友傾訴內心煩惱（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
3.我很少感到孤單寂寞（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
4.家人、朋友理解并尊重我的想法（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
5.我與身邊人相處融洽，有歸屬感（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
6.我能做有意義的事，體現(xiàn)自身價值（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
7.我對自己的生活狀態(tài)感到滿意（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
8.我能獨立處理生活中的大部分事情（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
9.我被他人需要，受到尊重（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
10.我有生活目標，不覺得空虛（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
11.我有機會參與社區(qū)或老年活動（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
12.我愿意主動與人交往、結交朋友（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
13.我能參與家庭決策，發(fā)表意見（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
14.我關注社會新聞，不與社會脫節(jié)（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
15.參與集體活動讓我感到快樂充實（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
16.我的想法和選擇能得到他人尊重（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
17.我在家庭和社會中有應有的地位（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
18.我不覺得自己是家人的負擔（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
19.他人愿意傾聽我的意見和建議（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
20.我能保持體面、有尊嚴的生活（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
21.我愿意學習新事物、了解新知識（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
22.我的生活平靜安穩(wěn)，內心踏實（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
23.我對未來生活充滿希望（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
24.我能保持規(guī)律作息，睡眠良好（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
25.我很少感到焦慮、煩躁（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
第三部分 抑郁癥狀量表（CES-D 簡版）（單選題）
評分標準:0 = 很少 / 沒有（<1 天） 1 = 有時（1–2 天） 2 = 經常（3–4 天） 3 = 總是（5–7 天）
1.我感到情緒低落、郁悶（）
A.0
B.1
C.2
D.3
2.我做事情提不起興趣（）
A.0
B.1
C.2
D.3
3.我感到疲憊、沒有力氣（）
A.0
B.1
C.2
D.3
4.我入睡困難或睡眠不好（）
A.0
B.1
C.2
D.3
5.我吃得比平時少（）
A.0
B.1
C.2
D.3
6.我感到孤獨（）
A.0
B.1
C.2
D.3
7.我覺得自己沒用（）
A.0
B.1
C.2
D.3
8.我做事很難集中注意力（）
A.0
B.1
C.2
D.3
9..我不想說話，不愿與人交流（）
A.0
B.1
C.2
D.3
10.我覺得生活沒有意義（）
A.0
B.1
C.2
D.3
問卷結束
感謝您的耐心填寫！祝您身體健康、生活愉快！
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