社區(qū)康復輪椅使用情況調查問卷

一、個人基本信息

1. 1.?您的性別：

男女

2. 2.?您的年齡：

18-44歲 45-59歲 60-79歲 80歲及以上

3. 3.?您使用輪椅的主要原因：

肢體殘疾腦卒中（中風）后遺癥高齡失能/行動不便術后/骨折康復骨關節(jié)疾病其他疾病

4. 4.?您使用輪椅的時長：

3個月以內 3個月-1年 1-3年 3年以上

5. 5.?您的居住方式：

獨居與家人同住養(yǎng)老/照料機構其他

二、輪椅使用現狀

6. 1.?您目前使用的輪椅類型：

普通手動輪椅輕便折疊手動輪椅高靠背護理輪椅電動輪椅定制康復輪椅其他

7. 2.?您的輪椅來源：

社區(qū)免費借用殘聯(lián)/民政統(tǒng)一配發(fā) 自行購買親友贈送公益捐贈其他

8. 3.?您使用輪椅的頻率：

每日使用每周3-5次每周1-2次每月1-2次極少使用

9. 4.?您使用輪椅的主要場景（可多選）：

居家生活護理社區(qū)內出行散步醫(yī)院就醫(yī)復診康復訓練社區(qū)日間照料外出辦事其他

10. 5.?使用輪椅時是否有專人陪同：

全程陪同外出時陪同僅居家陪同完全獨自使用

三、輪椅使用體驗與問題

11. 1.?您對當前使用輪椅的整體滿意度：

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

12. 2.?您使用輪椅時遇到的主要問題（可多選）：

尺寸不適配（過寬/過窄/過高）重量過重，搬運不便剎車失靈、輪胎磨損等故障頻發(fā) 座椅不舒適，久坐勞累功能單一，無法滿足需求操作難度大無專業(yè)指導，使用不規(guī)范故障后無維修渠道借用/歸還流程繁瑣無問題其他

13. 3.?輪椅出現故障時，您的解決方式：

自行維修尋求社區(qū)工作人員幫助找專業(yè)商家維修無人維修，閑置擱置直接更換其他

14. 4.?您是否接受過輪椅適配、安全使用指導：

接受過專業(yè)系統(tǒng)指導僅簡單口頭講解從未接受任何指導

四、社區(qū)輪椅服務需求

15. 1.?您期望的輪椅功能（可多選）：

輕便易折疊電動助力出行高靠背可躺臥帶坐便功能防滑防跌倒便于狹小空間移動適合上下樓康復訓練功能其他

16. 2.?您對社區(qū)輪椅服務的需求（可多選）：

增加輪椅儲備數量豐富輪椅類型（電動、護理型等）上門精準適配服務定期免費檢修、保養(yǎng) 簡化借還流程上門送取輪椅免費使用培訓長期免費租借其他

17. 3.?您是否了解社區(qū)輪椅借用、申請流程：

非常了解大致了解不太了解完全不了解

18. 4.?您需要的輪椅使用時長：

臨時借用（1-7天）中長期借用（1-3個月）長期借用（3個月以上）無償配發(fā) 低價租賃

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