老年人健康狀況影響因素調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的老年朋友：

您好！我們是遼寧財(cái)貿(mào)學(xué)院統(tǒng)計(jì)建模大賽參賽團(tuán)隊(duì)，正在開(kāi)展“老年人健康狀況影響因素”的調(diào)查。本次調(diào)查僅用于統(tǒng)計(jì)分析，不涉及個(gè)人隱私，問(wèn)卷數(shù)據(jù)將嚴(yán)格保密。您的真實(shí)回答對(duì)我們的研究至關(guān)重要，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別：[單選]

A 男B 女

2. 您的年齡：[單選]

A 60-64歲B 65-69歲C 70-74歲D 75-79歲E 80歲及以上

3. 您的文化程度：[單選]

A 小學(xué)及以下B 初中C 高中/中專D 大專及以上

4. 您的婚姻狀況：[單選]

A 已婚（與配偶共同居?。?/label>B 已婚（配偶分居/離異）C 喪偶D 未婚

5. 您的主要居住方式：[單選]

A 與配偶同住B 與子女同住C 獨(dú)居D 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住

6. 您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源：[單選]

A 退休金/養(yǎng)老金B 子女贍養(yǎng)C 打工收入D 低保/政府補(bǔ)貼E 其他

7. 您的戶籍類型：[單選]

A 城鎮(zhèn)B 農(nóng)村

8. 您自評(píng)當(dāng)前整體健康狀況：[單選]

A 很好B 較好C 一般D 較差E 很差

9. 您是否被診斷患有以下慢性疾病（可多選）：[多選]

A 無(wú)B 高血壓C 糖尿病D 冠心病E 高血脂F 腦卒中/中風(fēng)G 骨關(guān)節(jié)疾病H 慢性呼吸系統(tǒng)疾病I 其他

10. 您過(guò)去一年的體檢頻率：[單選]

A 每年1次及以上B 每2-3年1次C 偶爾體檢（3年以上）D 從未體檢

11. 您過(guò)去一年是否因疾病住院：[單選]

A 是B 否

12. 您的日?；顒?dòng)能力（穿衣、吃飯、如廁、行走等）：[單選]

A 完全自理B 部分需要他人幫助C 完全需要他人照料

13. 您的吸煙情況：[單選]

A 從不吸煙B 已戒煙C 偶爾吸煙（每周＜3次）D 經(jīng)常吸煙（每周≥3次）

14. 您的飲酒情況：[單選]

A 從不飲酒B 已戒酒C 偶爾飲酒（每周＜3次）D 經(jīng)常飲酒（每周≥3次）

15. 您的體育鍛煉頻率：[單選]

A 從不鍛煉B 每月1-2次C 每周1-2次D 每周3-4次E 幾乎每天

16. 您每次鍛煉的時(shí)長(zhǎng)：[單選]

A 不鍛煉B ＜30分鐘C 30-60分鐘D 60分鐘以上

17. 您的飲食習(xí)慣：[單選]

A 葷素均衡，規(guī)律三餐B 偏素，偶爾三餐不規(guī)律C 偏葷，經(jīng)常三餐不規(guī)律D 飲食極不規(guī)律

18. 您的睡眠情況：[單選]

A 睡眠良好（入睡快，無(wú)失眠）B 偶爾失眠（每周＜2次）C 經(jīng)常失眠（每周≥2次）D 長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠

19. 您最近一個(gè)月的情緒狀態(tài)：[單選]

A 始終樂(lè)觀積極B 偶爾感到低落/焦慮C 經(jīng)常感到低落/焦慮D 長(zhǎng)期情緒低落/抑郁

20. 您的社交活動(dòng)頻率（與親友、鄰里互動(dòng)）：[單選]

A 幾乎每天B 每周2-3次C 每月1-2次D 很少（每季度＜1次）E 從不參與

21. 當(dāng)您遇到困難時(shí)，能獲得的幫助來(lái)源：[多選]

A 配偶B 子女/孫輩C 親友鄰里D 社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)E 無(wú)人可求助

22. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老/醫(yī)療服務(wù)的滿意度：[單選]

A 非常滿意B 比較滿意C 一般D 不太滿意E 非常不滿意

23. 您是否參與社區(qū)老年活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、興趣班、講座等）：[單選]

A 經(jīng)常參與（每周≥1次）B 偶爾參與（每月1-2次）C 很少參與D 從不參與

24. 您是否了解自身慢性疾病的防治知識(shí)：[單選]

A 非常了解B 了解一些C 不太了解D 完全不了解

25. 您是否堅(jiān)持按醫(yī)囑服用慢性病藥物：[單選]

A 是，嚴(yán)格遵醫(yī)囑B 偶爾漏服C 經(jīng)常漏服D 不服用藥物

26. 您獲取健康知識(shí)的主要渠道：[多選]

A 醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)院B 家人朋友C 電視/網(wǎng)絡(luò)D 社區(qū)講座E 其他

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