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維持性腹膜透析患者主要家庭照顧者照護(hù)體驗與影響因素調(diào)查問卷

尊敬的照顧者:

您好!我們正在開展一項關(guān)于維持性腹膜透析患者主要家庭照顧者獲益感及影響因素的研究,旨在了解您在照顧腹膜透析患者過程中的真實感受和需求。本次調(diào)查采用匿名形式,所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究,將嚴(yán)格保密,不會泄露您的任何個人隱私。問卷填寫約需10-15分鐘,請您根據(jù)實際情況勾選最符合您的選項。感謝您的配合!

第一部分:一般資料調(diào)查表(用于分析影響因素)
這部分用于收集可能影響“獲益感”的個體特征和照護(hù)情境因素。題目形式多為選擇題。
A. 照顧者基本情況(根據(jù)您的真實情況填寫即可)

1.您的年齡:______歲

2.您的文化程度

3.您與患者的關(guān)系:

4.您的工作狀態(tài):

5.您的家庭月總收入(元):
6.您每天的照顧時長:
7.您是否與患者同住:
8.您是否接受過醫(yī)護(hù)人員專業(yè)照護(hù)培訓(xùn):

B、患者基本情況(需由您或患者病歷得知)

1.患者的年齡:______歲

2.您的性別:

3.患者的透析時長(年):
4.患者并發(fā)癥數(shù)量(如糖尿病、高血壓、心衰、貧血等):

5.患者腎臟殘余功能情況:

6.患者日常生活自理能力:

7.患者醫(yī)保類型:

社會支持量表(請根據(jù)您的日常真實情況選擇最符合的選項)
 1、您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友
 2、近一年來您:(只選一項)
3、您與鄰居:(只選一項)
 4、您與同事:(只選一項)
5、從家庭成員得到的支持和照顧:
  • 極少
  • 一般
  • 極力支持
A.夫妻(戀人)
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
E.其他成員(如嫂子)
 6、過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助來源有:(多選)
7、過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心來源有:(多選)
8、您遇到煩惱時的傾訴方式
9、您遇到煩惱時的求助方式
10、團(tuán)體活動參與情況
照顧者負(fù)擔(dān)量表(下面的問題是關(guān)于您在照顧患者過程中的真實感受,請您根據(jù)實際情況填寫)
  • 沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1 您是否認(rèn)為,您所照料的病人會向您提出過多的照顧要求?
2 您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人會使自己時間不夠?
3 您是否認(rèn)為,在照料病人和努力做好家務(wù)及工作之間,您會感到有壓力?
4 您是否會因病人的行為而感到為難?
5 您是否認(rèn)為,有病人在您的身邊而感到煩惱?
6 您是否認(rèn)為,病人已經(jīng)影響到了您和您的家人與朋友間的關(guān)系?
7 您對病人的將來,感到擔(dān)心嗎?
8 您是否認(rèn)為,病人依賴于您?
9 當(dāng)病人在您身邊時,您感到緊張嗎?
10 您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人,您的健康受到影響?
11 您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人,您沒有時間辦自己的私事?
12 您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人,您的社交受到影響?
13 您有沒有由于病人在家,放棄請朋友來家的想法?
14 您是否認(rèn)為,病人只期盼您的照顧,您好像是他/她唯一可依賴的人?
15 您是否認(rèn)為,除外您的花費(fèi),您沒有余錢用于護(hù)理病人?
16 您是否認(rèn)為,您有可能花更多的時間護(hù)理病人?
17 您是否認(rèn)為,開始護(hù)理以來,按照自己的意愿生活已經(jīng)不可能了?
18 您是否希望,能把病人留給別人來照顧?
19 您對病人有不知如何是好的情形嗎?
20 您認(rèn)為應(yīng)該為病人做更多的事情是嗎?
21 您認(rèn)為在護(hù)理患者上您能做的更好嗎?
22 綜合看來您怎樣評價自己在護(hù)理上的負(fù)擔(dān)?
照顧者獲益感量表(此量表是關(guān)注在照顧患者的過程中您發(fā)生的一些改變,請根據(jù)您的實際情況進(jìn)行選擇)
  • 完全沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
1.使我更能接受事物
2.教會我去適應(yīng)那些我改變不了的事情
3.幫助我順其自然地對待事物
4.使我的家庭關(guān)系更加親密
5.使我更加關(guān)注家庭問題
6.使我知道每個人都有人生目標(biāo)
7.讓我看到每一個人都需要被愛
8.使我更加堅定了我的信仰
9.使我更加清醒地意識到家庭的未來并為此而擔(dān)心
10.教會了我控制脾氣
11.教會了我耐心
12.使我成為更加負(fù)責(zé)的人
13.使我的生活更加有條理
14.使我更加努力地工作
15.使我更好地處理壓力
16.幫助我更好地安排時間
17.使我遇到了一些人,這些人后來成為了我最好的朋友
18.幫助我感受到了他人的關(guān)愛和支持
19.幫助我認(rèn)識到誰才是我真正的朋友
20.使我的飲食更加健康
21.使我更加規(guī)律地運(yùn)動
22.使我擁有更加健康的生活方式
問卷到此結(jié)束,非常感謝您抽出寶貴時間參與本次調(diào)查!祝您和家人身體健康、生活順利!
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