（不公開）學生家庭情況及心理行為調查問卷（25高護4班）

您好！感謝您參與本次問卷調查。本問卷旨在了解學生的家庭環(huán)境、在家表現(xiàn)及心理行為動態(tài)，以便學校更好地開展教育教學工作。請您根據(jù)實際情況填寫，您的回答將嚴格保密。

1. 基礎信息

2. 您與學生的關系

父母祖父母/外祖父母其他監(jiān)護人其他（請注明）

家庭基本情況

3. 您家庭的常住人口數(shù)量

2人及以下3-4人5-6人7人及以上

4. 您家庭的親子溝通頻率

每天多次每天1次每周3-5次每周1-2次每月1-2次更少

5. 您認為家庭氛圍對學生學習的影響程度

非常大較大一般較小非常小

學生在家表現(xiàn)

6. 學生在家每天自主學習時間約為

1小時以內1-2小時2-3小時3小時以上

7. 學生平時晚上睡眠時間約為

22:00前22:00-23:0023:00-24:0024:00后

8. 學生主要的課外興趣愛好是

閱讀體育運動藝術創(chuàng)作（繪畫、音樂等）電子產(chǎn)品使用（游戲、視頻等）社會實踐其他（請注明）

學生心理與行為動態(tài)

9. 近一個月內，您是否觀察到學生有情緒低落的情況

經(jīng)常出現(xiàn)偶爾出現(xiàn)很少出現(xiàn)從未出現(xiàn)

10. 學生對學校學習的態(tài)度

非常積極比較積極一般比較抵觸非常抵觸

11. 學生與同齡人交往的情況

主動積極，人緣好正常交往，有固定朋友交往較少，朋友不多回避交往，幾乎沒有朋友

12. 您是否發(fā)現(xiàn)學生有任何異常行為（如自殘傾向、極端言論等）

有，且比較嚴重有，程度較輕不確定沒有

家校溝通與矛盾排查

13. 您在教育孩子過程中遇到的主要困惑是

學習成績提升問題行為習慣養(yǎng)成問題心理健康疏導問題人際交往指導問題沒有明顯困惑其他（請注明）

14. 您是否了解學生與同學之間存在矛盾糾紛

了解，且比較嚴重了解，程度較輕聽說過，但不了解詳情不了解

15. 您是否發(fā)現(xiàn)學生有疑似被欺凌或欺凌他人的跡象

有被欺凌跡象有欺凌他人跡象兩者都有沒有

開放反饋

16. 您對學校家訪工作有哪些意見或建議

17. 您希望學校在哪些方面為學生提供更多支持

18. 其他需要向學校反映的情況

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