社區(qū)建成環(huán)境對老年人身體活動影響調(diào)查問卷

第一部分:基本信息

1. 您的年齡:

60-69歲70-79歲80歲及以上

2. 您的性別:

男女

3. 您目前的身體健康狀況自評:

很好（無慢性病，行動自如）較好（有慢性病但不影響日?；顒樱?/label>一般（有慢性病且偶爾影響活動）較差（有慢性病且經(jīng)常限制活動）很差（需要他人照料）

4. 您的居住情況:

獨居僅與配偶/伴侶同住與子女/孫輩等同住與保姆/護(hù)工同住其他（請注明:）

5. 您的經(jīng)濟(jì)水平（個人月收入）

1500元以下1500-2999元3000-4999元5000元及以上

6. 您的文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

第二部分:身體活動現(xiàn)狀

7. 您目前進(jìn)行戶外活動的頻率（如散步、健身、跳舞等）

幾乎每天每周4-5次每周2-3次每周1次或更少基本不外出活動

8. 您進(jìn)行戶外活動時的強(qiáng)度通常是:

低強(qiáng)度（如緩慢散步、打太極）中等強(qiáng)度（如快走、廣場舞、健身路徑）高強(qiáng)度（如跑步、打球）

9. 您平均每次戶外活動的時間:

15分鐘以內(nèi)16-30分鐘31-60分鐘1小時以上

10. 您常做的活動類型（可多選）:

散步/快走廣場舞/健身操使用健身器材打太極/八段錦棋牌/聊天社交跑步/球類其他（請注明:）

11. 您通常在什么時段外出活動（可多選）

清晨（6-8點）上午（8-11點）中午（11-13點）下午（13-17點）傍晚（17-19點）晚上（19點后）

12. 您最常去哪些地方活動（可多選）:

社區(qū)內(nèi)廣場/小花園小區(qū)道路/人行道社區(qū)健身路徑/器材區(qū)附近公園/江邊小區(qū)外沿街商鋪門口專門的運動場館（如體育中心）其他（請注明:）

13. 13. 您活動時的主要同伴:

獨自一人老伴老鄰居/朋友社區(qū)活動團(tuán)體子女/孫輩

14. 與一年前相比，您戶外活動的頻率:

明顯增加稍微增加差不多稍微減少明顯減少

第三部分:冬季活動制約因素

15. 與春、秋季相比，您在冬季的戶外活動頻率:

明顯減少稍微減少沒有明顯變化反而增加了

16. 冬季阻礙您外出活動的主要困難（可多選，）:

天氣太冷（氣溫低）路面結(jié)冰/積雪，怕滑倒天黑得早，照明不好風(fēng)太大空氣質(zhì)量差（霧霾）身體關(guān)節(jié)疼痛加重家人不放心我出去沒有適合避風(fēng)的休息場所其他（請注明:）

17. 您認(rèn)為冬季最需要改善的環(huán)境條件（可多選，）:

增設(shè)防滑設(shè)施（如防滑路面、撒鹽）增加避風(fēng)/保暖的休憩亭改善夜間照明及時清掃積雪和落葉增加室內(nèi)或半室內(nèi)活動空間增加扶手的數(shù)量其他（請注明:）

18. 請將以下影響您冬季外出活動意愿的因素按重要程度由高到低排序

氣溫寒冷（）路面濕滑（）白天太短/光線暗（）室外沒有合適的休息點（）社區(qū)缺乏組織冬季活動（）

19. 冬季不適合外出時，您通常在室內(nèi)做什么替代活動（可多選）:

在家看電視/聽廣播在家做家務(wù)或簡單伸展在樓道或室內(nèi)公共大廳走動去親友家串門去商場/超市逛基本不活動其他（請注明:）

第四部分:建成環(huán)境滿意度與需求

20. 請根據(jù)您的真實感受，對您所在社區(qū)周邊的建成環(huán)境在打分

非常滿意
滿意
一般
不太滿意
非常不滿意

外觀步行道路（平整、連貫、寬度）

健身設(shè)施（種類、數(shù)量、完好程度）

綠化環(huán)境（樹木、花草、遮陰效果）

防滑設(shè)施（特殊地面、警示牌）

無障礙設(shè)施（緣石坡道、扶手）

休閑空間（座椅、亭子、廣場大小）

夜間照明（路燈亮度、間距）

環(huán)境衛(wèi)生（垃圾清理、公共廁所）

安全感（治安、交通秩序、人流）

整體環(huán)境（總體感受）

21. 您對社區(qū)環(huán)境改善有什么具體的建議嗎?（例如:希望在哪里增加什么設(shè)施，或者哪些路段需要修補(bǔ)等）

【再次感謝您的耐心回答！祝您身體健康，生活愉快！】

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