關(guān)于農(nóng)村老年人互助養(yǎng)老需求及其影響因素的調(diào)查問卷

一、卷首語
您好！我是河北科技大學(xué)的學(xué)生，正在做一項關(guān)于咱們村養(yǎng)老情況的畢業(yè)論文研究，想聽聽您的看法和建議。您的意見非常寶貴，能幫助我們更好地了解老年人的需求，為改善村里的養(yǎng)老服務(wù)提供參考。
本次調(diào)查大約會占用您15-20分鐘時間。問卷是匿名的，您的所有信息都會嚴(yán)格保密，只用于整體分析，絕不會泄露您的個人情況。整個過程完全自愿，您可以回答所有問題，也可以跳過任何不想回答的問題，并且隨時可以無理由退出，不會對您有任何影響。
如果您同意參與，我們現(xiàn)在就開始。過程中有任何不明白的地方，請隨時問我。

二、個人基本信息部分

1. 您的性別是?

A.男B.女

2. 您的年齡段是?

A.60-69歲B.70-79歲C.80歲以上

3. 您的文化程度是?

A. 未讀書B. 小學(xué)C. 初中D. 高中/中專E. 大專及以上

4. 您的婚姻狀況是?

A. 已婚B. 未婚C. 離異D. 喪偶

5. 您的身體狀況如何?

A. 完全能夠自理（能夠獨立完成日常生活中的所有活動如進(jìn)食、穿衣、洗漱等）B. 大部分能夠自理（大部分日常生活活動能夠獨立完成，但可能需要在某些方面的幫助）C. 基本能夠自理（需要部分幫助來完成日常生活活動，但仍能保持一定的獨立性）D. 大部分不能自理（大部分日常生活活動需要他人幫助）E. 完全不能自理（完全依賴他人完成日常生活活動）

6. 您的子女?dāng)?shù)量是?

A. 4 個及以上B. 3 個C. 2 個D. 1 個E. 沒有子女

7. 您的居住狀況是?

A. 與配偶子女居住B. 與配偶居住C. 與子女居住D. 獨自居住E. 其它（請注明）:

8. 您有助餐的需求嗎?