老年人需求問卷調(diào)查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的戶籍是？

本地戶籍非本地戶籍

4.您的文化程度是？

不識字小學及以下初中中專及高中大專本科及以上

5.離、退休之前您的職業(yè)是：

黨政機關(guān)公務(wù)員個體、私營業(yè)主工人、商業(yè)、服務(wù)人員文化教育工作者科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者其他

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

8.您現(xiàn)在的主要生活來源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補助

9.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點工養(yǎng)老院服務(wù)

10.您平時是否經(jīng)常出行或有出行需求

是否

11.您出行會攜帶便攜式背包嗎

是否

12.您對市面上的便攜包功能滿意嗎

是否

13.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)

14.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它

15.在目前的狀況下，您是否需要康復護理服務(wù)?

是否

16.下列日常生活事件中，請您根據(jù)近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內(nèi)走動洗澡上下樓都能獨自完成

17.請問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護服務(wù)的原因是什么？【多選題】

有自理能力，不需要有子女悉心陪護社區(qū)護理服務(wù)費用支付能力不足護工數(shù)量不足對護工素質(zhì)和護理水平存在質(zhì)疑在老年人社會福利機構(gòu)里養(yǎng)老不了解這方面的服務(wù)社區(qū)無這些服務(wù)

18.請問您在醫(yī)療護理方面的支付方式主要來自于？

自費醫(yī)保其他方式

19.請問您的醫(yī)保類型是?

無基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險其他社會醫(yī)療保險公費醫(yī)療不清楚

20.您覺得老年人的長期照護費用應(yīng)該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分擔

21.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒有時間/不方便參加

22.您的興趣愛好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書畫樂器運動散步其他

23. 您通常進行什么社交活動：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

24.目前您感到比較困擾的問題是：【多選題】

經(jīng)濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無人照料家務(wù)家事繁重娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊常為后代事情擔心其他

25.如果以上服務(wù)是付費的，您愿意付費購買服務(wù)么？

愿意不愿意

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